Les modifications anatomiques de l’utérus liées a la grossesse

Historique de l’accouchement

Depuis la nuit des temps, l’accouchement est considéré comme un évènement à risque. SORANUS D’EPHESE (2ème Siècle de notre ère) fut considéré comme le père de l’obstétrique : il démontra que le foetus est propulsé non par ses efforts propres mais par les contractions utérines et inventa la « Version podalique » qui resta pendant 17 siècles la principale opération obstétricale. A la fin du 16ème siècle, Peter CHAMBERLAIN inventa une pince : le forceps, capable de saisir la tête foetale et de l’extraire hors de la filière génitale. Vers 1750, le forceps fut allégé par Williams SMELLIE (Edimbourg) et André LEVRET (Lyon). La césarienne post-mortem était pratiquée à Rome et continua de l’être dans l’occident chrétien. La péritonite a longtemps été le risque principal de l’accouchement même normal. Elle devint un fléau après 1830 : les épidémies de fièvre puerpérale décimèrent les maternités des grandes villes. La croisade menée par Ignace SEMMELWEIS (Pest) et surtout les 30 années de lutte patiente conduite par Stéphane TARNIER de 1858 à 1888 parvinrent à imposer la propreté et l’usage des antiseptiques dans les maternités. La mesure de l’acidité du sang foetal (SALING, BERLIN G 1969) donne un moyen nouveau d’apprécier l’état du foetus au cours du travail.

RAPPELS PHYSIOPATHOLOGIQUES DE L’ACCOUCHEMENT

L’accouchement est l’ensemble des phénomènes physiologiques et mécaniques aboutissant à la sortie du foetus et de ses annexes hors des voies génitales maternelles, à partir du moment où la grossesse a atteint le terme théorique de 6 mois (28 semaines d’aménorrhée révolues) [23]. L’expulsion de l’oeuf avant le terme de 6 mois est un avortement. L’accouchement qui se produit entre le début de la 38ème semaine (259 jours) et la fin de la 42ème semaine (293 jours) est dit à terme. S’il se produit entre 28 semaines (196 jours) et 37 semaines (259 jours) de la grossesse, il est dit prématuré [23]. L’accouchement spontané est celui qui se déclenche de luimême, sans intervention de causes extérieures. Il est provoqué lorsqu’il est consécutif à une intervention extérieure, généralement d’ordre thérapeutique. Il est dit programmé quant il est provoqué sans indications pathologiques. L’accouchement est naturel lorsqu’il se fait sous influence de la seule physiologie. Il est artificielle quant il est le résultat d’une intervention manuelle ou instrumentale, par voie basse ou par voie abdominale. L’accouchement est eutocique quand il s’accomplit suivant un déroulement physiologique normal. Il est dystocique dans le cas contraire.

Effacement et dilatation du col Cette période est marquée par l’apparition des contractions utérines du travail et de leurs conséquences puis se termine lorsque la dilatation du col est complète. Cette période comprend entre autres :

_ Le début du travail : en général franc, parfois insidieux, il est marqué dans les jours précédents de pesanteurs pelviennes, de pollakiurie et surtout de la fréquence et de l’intensité des contactions utérines de la grossesse, qui peuvent devenir sensibles et même douloureuses, surtout chez la multipare. L’écoulement par la vulve de glaires épaisses et brunâtres, parfois sanguinolentes, traduisant la perte du bouchon muqueux, est lorsqu’il existe un signe prémonitoire du travail.

_ Les contractions utérines du travail : elles sont involontaires, intermittentes et rythmées. Elles sont progressives dans leur durée, totales se propageant comme une onde du fond de l’utérus à sa partie basse. Elles sont douloureuses. La douleur augmente avec la progression du travail, avec la durée et l’intensité de la contraction. Son siège est en général abdominal et pelvien, parfois lombaire, plus pénible et plus rebelle aux actions antalgiques, et est souvent le témoin d’un mécanisme obstétrical troublé. Pendant la contraction, le pouls maternel s’accélère. La palpation de l’abdomen apprécie les modifications de l’utérus, le corps utérin devient cylindrique, son grand axe se redresse et se rapproche de la paroi abdominale antérieure. Surtout, il se durcit progressivement, ne permettant plus de percevoir les parties foetales. L’utérus s’assouplit après la contraction, rendant à nouveau possible la perception du foetus.

_ Dystocie dynamique Perfusion IV lente de 5 UI de syntocinon dans 500 ml de sérum glucosé isotonique 5%. La vitesse de perfusion doit être strictement contrôlée et adaptée à la réponse utérine en commençant par 4 à 8 gouttes par minute (correspondant à 0,5 mUI par minute) à ne pas dépasser 32 gouttes par minute [19]. Le protocole de Dublin utilise un débit initial de 7 mUI/minute augmenté toutes les 15 minutes jusqu’à un maximum de 40 m UI/minute. L’objectif, qui reste uniquement clinique, est d’obtenir une fréquence maximum de contractions de 7 en 15 minutes, et une vitesse de dilatation supérieure à 1 cm/heure [24, 25]. Le protocole de Magnin G. préconise 5UI de syntocinon dans 500 CC de sérum glucosé isotonique à 5%. Le débit de démarrage sera 5 gouttes par minute. Ce débit sera augmenté de 4 gouttes toutes les 10 minutes jusqu’à ce que les contractions utérines soient normalisées : 5 contractions toutes les 15 minutes ou 3 contractions toutes les 10 minutes. Le débit ne devra jamais dépasser 40 gouttes par minute [19, 36]. Chaque fois que cela sera possible, le rythme de la perfusion sera contrôlé par une pompe de haute précision ou à l’aide d’une montre trotteuse [36]. Un laps de temps de 2 heures suffit à juger de l’efficacité de la perfusion d’ocytocine et ne doit être dépassé en cas d’échec [23]. Si après perfusion de 500 ml (5UI d’ocytocine) les contractions régulières ne sont pas rétablies, il faudra alors interrompre cette perfusion. Le protocole du Mali prévoit 5 UI d’ocytocine dans 500 cc de sérum glucosé et un débit de 8 gouttes par minute [15]. Le débit doit être maintenu inférieur à 30 gouttes par minute. L’administration ne se fait jamais en IM ou IVD [6].