LES LUXATIONS RECENTES DU COUDE CHEZ L’ADULTE

LES LUXATIONS RECENTES DU COUDE CHEZ L’ADULTE

Sur la face antérieure (fig. 5A) 

Les deux ventres du biceps brachial Ils se rejoignent pour former un tendon aplati qui s’insère sur la tubérosité radiale. Sur son coté médial, le tendon donne naissance à une large aponévrose.  Le muscle brachial Il nait de la moitié distale et antérieure de l’humérus, se termine en s’insérant sur la tubérosité et la face antérieure du processus coronoïde.  Le muscle rond pronateur a 2 chefs Le chef huméral naissant de l’épicondyle médial, du tendon du muscle fléchisseur profond des doigts, du septum intermusculaire et du fascia antébrachial et le chef ulnaire qui nait du bord médial du processus coronoïde de l’ulna.  Le muscle brachio-radial Il nait de l’épicondyle latéral de l’humérus, du ligament collatéral radial de l’articulation du coude, du ligament annulaire de l’articulation radio-ulnaire proximale, de la fosse du muscle supinateur et de la crête de l’ulna. Il se termine en s’insérant sur les faces latérale, postérieure et antérieure du tiers proximal du radius.  Le tendon du muscle fléchisseur des doigts et du carpe Il s’insère sur l’épicondyle médial d’une part et d’autre part au bord médial de l’olécrane et postérieur de l’ulna. 

Vascularisation et l’innervation

Les artères proviennent des cercles anastomotiques péri-articulaires formés par les branches récurrentes et collatérales des artères radiale et ulnaire. Les veines sont satellites des artères. Elles se jettent dans les veines céphaliques et basiliques. Les collecteurs des troncs lymphatiques de l’avant-bras suivent les trajets des vaisseaux huméraux et se jettent dans les collecteurs du bras. L’innervation est issue du nerf médian en avant et des nerfs ulnaire et radial en arrière qui contractent des rapports étroits avec l’articulation. Figure (6) Figure 6: Vue antérieure des rapports vasculo-nerveux, musculaire et osseux selon Netter [47] Haut Dedans

Biomécanique du coude 

Les axes du coude (fig.7)

Le coude est une articulation à charnière avec un seul degré de liberté. Les mouvements ne sont possibles que dans un seul plan de l’espace depuis l’extension jusqu’à la flexion (0-140°). Ce mouvement se déroule selon un axe frontal oblique en bas et en dedans. La trochlée est déjetée de 45° en avant par rapport à l’axe huméral. L’incisure trochléaire est orientée de 45° vers l’avant par rapport à l’axe de l’ulna (fig 7). Cette disposition empêche les mouvements de latéralité. Le coude participe aussi à la prono-supination par la radio-ulnaire proximale selon un axe unissant le centre de la tête radiale à l’extrémité proximale de l’ulna. 

Les mouvements et leurs amplitudes

Les mouvements principaux (fig. 8 et 9)

  L’extension A partir de la position de référence, le membre supérieur le long du corps et la paume en avant, il n’existe pas d’amplitude d’extension du coude. Cependant Haut Avant 15 certains sujets possédant une grande laxité ligamentaire, peuvent effectuer 5° à 10° d’hyper-extension du coude. Par contre, l’extension relative est toujours possible à partir de n’importe quelle position de flexion du coude. En extension complète, l’ulna est dévié en valgus de 170°. Le mouvement est limité par la butée de l’olécrâne dans la fosse olécrânienne et par la tension des ligaments antérieurs et des faisceaux antérieurs des ligaments collatéraux.  La flexion C’est le mouvement qui porte l’avant-bras en avant, le mettant au contact en fin de course avec la face antérieure du bras. La flexion complète est limitée par l’application l’une contre l’autre des masses musculaires antérieures brachiales et anté-brachiales, lorsque le mouvement est actif. Si le mouvement se poursuit, elle est bloquée par la butée du processus coronoïde et de la tête radiale respectivement dans les fossettes coracoïdienne et radiale. En prenant pour position de référence, l’extension complète, la flexion active atteint 140° et la flexion passive 160°.  La supination A partir de la position de fonction, le coude est fléchi à 90° et le pouce tourné vers le haut, la supination permet le mouvement de l’avant-bras qui fait tourner la main de dedans en dehors, amenant la paume à regarder vers le haut. L’amplitude de ce mouvement atteint 80° à 90°. Elle est limitée en fin de mouvement par la tension de la membrane interosseuse de l’avant-bras.  La pronation C’est le mouvement de l’avant-bras qui fait tourner la main de dehors en dedans, amenant la paume à regarder vers le bas. L’amplitude atteint 80° et est limitée surtout par la butée du radius sur la tête et le processus styloïde de l’ulna. 16 I.2.2.2.Les mouvements accessoires Les mouvements de latéralité sont nuls en extension. Il existe en flexion de petits mouvements passifs de latéralité lorsque la main est en pronation.

Les muscles moteurs (Fig. 8, 9) 

Les muscles fléchisseurs Les principaux muscles fléchisseurs sont représentés par le muscle brachial, le muscle biceps brachial et le muscle brachio-radial. Les deux derniers sont en outre supinateurs si l’avant-bras est en pronation.  Les muscles extenseurs Les antagonistes des fléchisseurs sont représentés par les trois chefs musculaires formant le triceps brachial. Figure 8: Groupes des muscles extenseurs et fléchisseurs selon Kamina [35] Haut Avant En rouge : groupe des muscles fléchisseurs 1. triceps brachial 2. biceps brachial 3. brachial antérieur 4. brachio-radial En bleu : groupe des muscles extenseurs 5. ancôné 17  Les muscles pronateurs Il s’agit du muscle rond pronateur, du muscle carré pronateur et du muscle fléchisseur radial du carpe.  Les muscles supinateurs Le muscle biceps brachial et le muscle brachio-radial sont supinateurs lorsque l’avant-bras est en pronation. Le muscle brachio-radial s’insère principalement en arrière de l’incisure radiale de l’ulna et en avant du col du radius. En se contractant, il entraîne une rotation externe de l’extrémité proximale du radius. Figure 9: Les muscles pronateurs (A) et supinateurs (B) d’après Kamina [35] A B Haut Dehors Haut Dedans 1. le rond pronateur2. le flechisseur radial du carpe 3. le carré pronateur 1. Biceps brachial 2.Brachio-radial 3. Court supinateur 

La stabilité

La stabilité ostéo-ligamentaire 

Les éléments osseux  L’articulation huméro-ulnaire Elle est considérée comme l’élément de base de la stabilité du coude en flexion dans le plan frontal mais surtout dans le plan sagittal grâce à la saillie de l’olécrâne et à celle de l’apophyse coronoïde entre lesquelles s’encastre la trochlée. Cette stabilité est aussi liée à l’orientation respective de la palette humérale déjetée en avant de 45° et à la valeur identique du secteur d’ouverture de la grande échancrure sigmoïde.  L’articulation huméro-radiale Elle apporte la stabilité aux contraintes en valgus et aux forces qui sollicitent l’articulation en compression. Elle limite le risque de « fuite » en arrière de la tête radiale coude en flexion à 90°.  L’articulation radio-ulnaire supérieure Elle ne semble pas avoir de rôle net dans la stabilité du coude mais son intégrité joue un rôle indirect en assurant le contact permanent entre radius et l’ulna. En fait la stabilité d’origine osseuse est un facteur probablement moins important qu’il n’apparaît : il ne s’agit que d’un élément indissociable de l’appareil ligamentaire.