Les lésions cutanées d’origine embolique

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Polyangéite microscopique (MPA)

La polyangéite microscopique a été individualisée de la périartérite noueuse systémique depuis 1994 en raison de ses particularités cliniques et immunologiques. Il s’agit d’une vasculite nécrosante systémique qui touche cliniquement et histologiquement préférentiellement les vaisseaux de petite taille (artérioles, capillaires, veinules) sans granulome. La maladie débute habituellement autour de la cinquantaine. Le début peut être très insidieux avec des arthralgies. Les signes généraux sont présents dans 56 % à 76 % des cas lors du diagnostic. L’atteinte rénale, présente dans 96 % à 100 % des cas, se présente comme une glomérulonéphrite extracapillaire rapidement progressive. La détection d’une hématurie microscopique et d’une protéinurie précède l’altération de la fonction rénale. Plusieurs poussées frustes de polyangéite microscopique peuvent survenir avant la constatation d’une atteinte rénale majeure. En effet, les biopsies rénales objectivent souvent des lésions cicatricielles anciennes à côté de lésions glomérulaires aiguës. Plus rarement, des sténoses urétérales peuvent intéresser la partie basse des uretères plus souvent que la jonction pyélourétérale. Elles sont uni- ou bilatérales et se traduisent cliniquement par des douleurs abdominales et/ou une anurie lorsqu’elles sont bilatérales. Une hémorragie alvéolaire survient dans 12 % à 29 % des polyangéites microscopiques et peut révéler la maladie. Lorsqu’elle est sévère, elle se traduit par une hémoptysie, une dyspnée et une anémie, avec possibilité d’atteinte alvéolaire diffuse et de fibrose. Lorsque l’hémorragie alvéolaire s’accompagne
d’une glomérulonéphrite rapidement progressive, elle peut s’intégrer dans un syndrome pneumorénal de haute gravité, dont la polyangéite microscopique est la première cause avanles autres vasculites et le classique syndrome de Goodpasture. Les autres manifestations cliniques sont superposables à celles de la périartérite noueuse. Les myalgies, arthralgies ou arthrites s’observent chez 65 % à 72 % des patients. L’atteinte intestinale se manifeste par des douleurs abdominales chez 32% à 58 % des patients ou par une hémorragie dans 29 % des cas. Une neuropathie périphérique est présente chez seulement 14 % à 36 % des observations et serait plus rare que dans la périartérite noueuse. Les atteintes oculaires et ORL sont plus fréquentes qu’au cours de la périartérite noueuse. Les manifestations cutanées sont observées dans 25 % à 60 % des cas. Elles ne permettent pas à elles seules de différencier une polyangéite microscopique d’une périartérite noueuse. Dans ces deux vasculites systémiques, l’atteinte cutanée est significativement associée aux arthralgies et à l’atteinte oculaire. Les lésions purpuriques des membres inférieurs sont les plus fréquentes, présentes dans 26 % des cas puis viennent en fréquence le livedo et les nodules. D’autres lésions ont été rapportées érythémateuses, papuleuses à type d’erythema elevatum diutinum, vésiculo-bulleuses, ulcérées pouvant ressembler à un pyoderma gangrenosum, des hémorragies en « flammèche ». Une vasculite leucocytoclasique des vaisseaux superficiels du derme est l’image histologique courante la plus typique. L’immunofluorescence directe est habituellement négative ; toutefois sa positivité avec des dépôts vasculaires de complément et/ou d’Ig a été rapportée ne devant pas faire exclure le diagnostic. Des ANCA sont mis en évidence dans 75 % des cas, de fluorescence surtout périnucléaire et de type myéloperoxydase en enzyme-linked immunosorbent assay (Elisa), bien que des antiPR3 (fluorescence cytoplasmique) puissent aussi être détectés plus rarement. Leur intérêt diagnostique est moins bon que les cANCA anti-PR3 au cours de la maladie de Wegener. En effet, des pANCA peuvent être mis en évidence dans une grande variété de maladies inflammatoires et ne sont spécifiques ni de vasculite, ni de glomérulonéphrite. Les corticoïdes dont la prednisone, sont des anti-inflammatoires qui permettent de contrôler la maladie. Les immunosuppresseurs sont souvent prescrits quand le traitement par corticoïdes est insuffisant, ou d’emblée chez les personnes les plus sévèrement atteintes. Leur administration est faite en milieu hospitalier. L’immunosuppresseur le plus souvent utilisé est le cyclophosphamide associé à la corticothérapie. Il est administré par voie intraveineuse tous les 15 jours pendant 1 mois puis toutes les 3 semaines jusqu’à l’obtention de la rémission. Lorsque la maladie est stabilisée, le cyclophosphamide peut être remplacé par d’autres immunosuppresseurs, notamment l’azathioprine (par voie orale) ou le méthotrexate (par voie orale ou injectable), dans le but de maintenir la rémission (traitement dit d’entretien). Habituellement ce traitement d’entretien dure 18 à 24 mois.

Granulomatose éosinophile avec polyangéite

La granulomatose éosinophile avec polyangéite est une vascularite inflammatoire des artérioles et des veines de petits calibres de type segmentaire. Elle survient plus volontiers entre 40 et 50 ans. Sur le plan clinique, la maladie s’exprime classiquement par un asthme extrêmement sévère avec une importante hyperéosinophilie. Sur le plan radiologique, on observe des infiltrats labiles de type syndrome de Loeffler. Les lésions nodulaires sont beaucoup plus rares. Sur le plan anatomo-pathologique, on observe des aspects communs avec la péri-artérite noueuse et la granulomatose de Wegener mais avec comme caractéristiques l’existence de granulomes extravasculaires riches en polynucléaires éosinophiles. Le traitement de la ‐granulomatose éosinophile avec polyangéite repose :
• Arrêt des anti leucotriènes
• Formes modérées :bolus de Solumédrol, relais oral, durée 1an minima ce qui permet 50% de rémissions complètes.
• Formes graves, ou corticorésistantes : cyclophosphamide -Granulomatose avec polyangéite [9,10,40 44,45]
Elle survient habituellement à l’âge adulte, vers la quarantaine, sans prédominance du sex ratio. L’expression clinique de la maladie se focalise avant tout sur la sphère ORL (rhinorrhées sanglantes), pulmonaire et rénale. L’atteinte pulmonaire est faite d’infiltrats, de lésions nodulaires nécrotiques parfois excavées pseudo-tuberculeuses (fig. 6). L’atteinte rénale est fréquente (50 à 90 % des cas), il s’agit d’une glomérulonéphrite nécrosante, segmentaire et focale avec prolifération extra-capillaire. Au plan anatomo-pathologique, on observe à la fois des lésions de vascularite, de granulomatose et de nécrose. Les trois éléments, habituellement associés s’organisent en granulomes nécrosants au niveau des voies aériennes supérieures et inférieures, et en vascularites nécrosantes au niveau des petites artères et veines pulmonaires ainsi que des glomérules rénaux (aspect de glomérulonéphrite nécrosante). La composante nécrotique est très évocatrice (fig. 9). L’étude en immuno-fluorescence est négative, révélant seulement la présence de fibrinogène. Sur le plan biologique, cette affection est associée à une positivité des anticorps dits cANCA. Le traitement comporte un traitement d’attaque visant à obtenir une rémission clinique et un traitement d’entretien permettant de prévenir les récidives. Il associe corticoïdes et immunosuppresseurs. La dose initiale de corticoïdes est de 1 mg/kg/j. Elle est parfois précédée d’un ou plusieurs bolus de méthylprednisolone (15 mg/kg/j). Après un traitement initial de 3 à 4 semaines, les corticoïdes doivent être diminués. Le principal immunosuppresseur utilisé en traitement d’attaque est le cyclophosphamide sous forme orale (2 mg/kg/j) ou en bolus intraveineux (0,5 à 0,7 g/m2, deux perfusions à 15 j d’intervalle, puis toutes les 3 semaines jusqu’à 6 à 9 bolus). L’alternative au cyclophosphamide est probablement le rituximab d’après une étude récente [28]. L’azathioprine est devenue le traitement d’entretien de première intention à la dose de2 à 3 mg/kg/j. La durée du traitement est au minimum de 18 mois. Le triméthoprime-sulfaméthoxazole est un traitement des formes localisées de granulomatose avec polyangéite (deux comprimés de Bactrim® Forte par jour) et de la prophylaxie des pneumocystoses (un comprimé Bactrim® Faible par jour). Il aurait également un intérêt pour le maintien des rémissions [40, 54] La survie spontanée (sans traitement) à 5ans est de 10% pour ce groupe d’affection, en particulier pour les vascularites nécrosantes type Wegener. Ainsi en l’absence de traitement, pour la maladie de Wegener avec 90% de décès en 2 ans.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. PHYSIOPATHOLOGIE
II. CLASSIFICATION
III. DIAGNOSTIC POSITIF
III-1-Aspects cliniques
III-2-Aspects histologiques
III-3- Examens complémentaires
IV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
IV-1- Les purpuras par fragilité vasculaire
IV-2-Les angiodermites purpuriques et pigmentées
IV-3- Les lésions cutanées thrombotiques
IV-4- Les lésions cutanées d’origine embolique
V. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE,
V.1- Vascularites secondaires
V-2- Vascularites primitives
DEUXIEME PARTIE
VI. OBJECTIFS
VII. METHODOLOGIE
VII.1. Patients et Méthodes
VII-2- Saisie et analyses des données
VII-3- Aspects éthiques
VIII-RESULTATS.
VIII-1-Aspects épidémiologiques
VIII-2-Aspects cliniques
VIII-2-1- Circonstance de découverte
VIII-2-2- Antécédents ou terrain
VIII-2-3- Signes généraux
VIII-2-4- Signes dermatologiques
VII-2-5- Manifestations extra-cutanées
VII-2-6- Examens complémentaires
VII-3- Etiologies
VII-4- Aspects thérapeutiques
VII-5- Aspects évolutives
VIII- DISCUSSION
VIII-1- Les limites de l’étude
VIII-2- Aspects épidémiologiques
VIII-3- Aspects cliniques
VIII-4- Aspects étiologiques
VIII-5- Aspects thérapeutiques
VIII-6- Aspects évolutifs
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
REFERENCE(S)
ANNEXES