Les kystes hydatiques thoraciques

La maladie hydatique, encore appelé échinococcose, est une anthropozoonose cosmopolite due à la présence et au développement chez l’homme de la forme larvaire d’un taenia du chien du genre Echinococcus granulosus. Elle sévit à l’état endémique dans les régions de pâturage tempérées des cinq continents où se fait l’élevage pastoral traditionnel : pourtour méditerranéen notamment sa rive sud, Afrique de l’Est, Amérique latine, Australie, NouvelleZélande. Les taux d’incidence dans ces régions peuvent dépasser plus de 50 cas pour 100 000 personnes-années, avec des niveaux de prévalence qui peuvent atteindre jusqu’à 5% à 10% [1].

L’hydatidose thoracique concerne une atteinte de plusieurs organes qui ont en commun leur appartenance au thorax. Cette terminologie inclut donc les kystes hydatiques du poumon, de la plèvre, du médiastin, du diaphragme, des côtes et du cœur. Elle est dominée par l’atteinte pulmonaire qui représente la deuxième localisation de kyste hydatique après celle du foie. Les localisations thoraciques extra-pulmonaires sont par contre beaucoup plus rares, mais restent grave, pouvant engager le pronostic vital par toutes les complications locales ou générales qui peuvent résulter de l’évolution du kyste.

Le diagnostic de cette affection repose sur des arguments épidémiologiques, cliniques, biologiques et surtout radiologiques et n’est que rarement per-opératoire. Son traitement est essentiellement chirurgical. Ses résultats sont cependant très variables car tributaires de nombreux facteurs, en particulier du stade évolutif du kyste et de la technique opératoire utilisée

Le thorax dessine dans son ensemble un ovoïde irrégulier, à grande base inférieur. Il a pour limite :
➤ Latéralement : la cage thoracique qui moule les deux poumons enveloppés par leur séreuse pleural et séparés par un couloir médian, antéropostérieur, le médiastin.
➤ En haut : le bord supérieur des deux premières côtes qui s’articulent à la 1ère vertèbre dorsale. Sur cet anneau s’insèrent les muscles cervicaux.
➤ En bas : le diaphragme, qui est le muscle respiratoire essentiel, sépare le thorax et l’abdomen.

Paroi thoracique :
La paroi thoracique est à la fois osseuse et musculaire, doublée en surface par les téguments et en profondeur par la plèvre. Le squelette thoracique comprend deux éléments axiaux, la colonne vertébrale en arrière, le sternum en avant, et, latéralement, douze paires de côtes qui les relient l’un à l’autre. L’agencement des os reflète la structure métamérique du thorax.

La colonne dorsale :
Elle superpose douze vertèbres, l’ensemble dessinant une courbure régulière à nette concavité antérieure réalisant la cyphose dorsale.

Le sternum :
C’est un os plat qui se localise seulement à la moitié supérieure du thorax. Les six éléments primitifs se soudent partiellement pour former une pièce à trois éléments : de haut en bas le manubrium, le corps et l’appendice xiphoïde ; ce dernier, atrophique, reste le plus souvent à l’état cartilagineux .

La côte :
C’est un os plat, très allongé, recourbé en un arc irrégulier, allant des vertèbres au sternum, auquel elle s’unit par un cartilage costal. L’axe costal est fortement oblique : en partant du rachis, il se dirige successivement en bas et en dehors, puis en bas et en avant. La côte comporte trois parties : l’extrémité postérieure (avec la tête, le col et la tubérosité), le corps et l’extrémité antérieure.

Considérons un arc typique, la 5eme côte : la tête s’appuie par une surface cartilagineuse en dièdre sur deux corps vertébraux, le 4eme et le 5eme, et sur le disque correspondant ; le col donne insertion à des ligaments ; la tubérosité présente une surface articulaire en segment de cylindre, en relation avec l’apophyse transverse de la 5e dorsale. Le corps est excavé à sa partie moyenne en gouttière costale, le long du bord inférieur ; là se trouvent les insertions des muscles intercostaux. L’extrémité antérieure, courte, s’articule avec le 5éme cartilage costal, qui se fixe à la partie inférieure du corps du sternum.

Certains arcs chondrocostaux présentent des particularités : la 1 cartilage costal, qui se fixe à la partie inférieure du corps du sternum. ere côte, courte mais large, aplatie de haut en bas, s’appuie par une seule facette sur le corps de la 1ere vertèbre dorsale. Les sept premiers arcs ont un cartilage directement articulé avec le sternum. Les 8eme, 9eme et 10eme côtes unissent leur cartilage et sont solidaires du 7eme cartilage. Les 11eme et 12eme côtes, atrophiques, côtes flottantes, se terminent par un cartilage libre.

Les muscles intercostaux oblitèrent en totalité chaque espace intercostal ; ils s’ordonnent en trois éléments concentriquement disposés, les intercostaux externes, moyens et internes, entre lesquels chemine le pédicule vasculo-nerveux intercostal, au ras de la côte supérieure. Le muscle triangulaire du sternum matelasse la face profonde des cartilages costaux et recouvre l’artère et les veines mammaires internes. Dans la respiration calme, les intercostaux externes sont responsables de l’élévation des côtes. Mais, dans l’inspiration forcée, interviennent d’autres muscles du cou et les muscles qui tapissent la paroi thoracique autour de l’articulation de l’épaule : petit et grand pectoral en avant ; trapèze, grand dentelé, grand dorsal en arrière.

Les poumons :
Un poumon représente un demi-cône, dont la face interne ou médiastinale est à peu près plane ; la face externe, convexe, est moulée sur les côtes et les muscles intercostaux. La base, inférieure, fortement excavée, repose sur la coupole diaphragmatique ; le sommet fait hernie à la base du cou, au-dessus de l’arc de la 1ere Le poumon est un organe segmenté : il est tout d’abord découpé en lobes par de profonds sillons, les scissures. Le poumon gauche ne possède que deux lobes, supérieur et inférieur, séparés par une scissure fortement oblique en bas et en avant ; le poumon droit présente une scissure analogue, qui isole le lobe inférieur; le reste du parenchyme est partagé par la petite scissure, horizontale, en lobe supérieur et lobe moyen. côte. La face médiastinale possède une fossette à peu près centrale, le hile ; il se prolonge en bas, en queue de raquette, par le ligament triangulaire. Chaque lobe se décompose en segments, parfaitement individualisés, chacun étant ventilé par sa bronche segmentaire et vascularisé par une branche de l’artère pulmonaire ; des territoires plus petits forment les sous-segments, et on aboutit à l’unité élémentaire du parenchyme pulmonaire, le lobule, petite pyramide qui oriente son sommet vers le hile, et sa base en surface du poumon. La bronchiole intralobulaire se ramifie, et ses branches ultimes se soufflent en sacs, bosselés par les alvéoles pulmonaires ; l’artère pulmonaire édifie un réseau capillaire autour des alvéoles. La disposition des veines échappe à cette systématisation : elles occupent en effet les cloisons virtuelles qui séparent les lobules, les segments. Le hile groupe tous les éléments qui relient le parenchyme pulmonaire et le médiastin. L’élément directeur est la bronche souche, en situation postérieure. L’artère pulmonaire est prébronchique à droite, sus-bronchique à gauche, deux veines pulmonaires, supérieure et inférieure, drainent chaque poumon, elles se situent, respectivement, l’une à la limite antérieure du hile, l’autre à sa limite inférieure.