Les kératites mycosiques à Trichophyton rubrum

Anatomie de la cornée

 Du grec : kéras et du latin : corneus, la cornée est la fenêtre optique de l’œil, organe de la vision. 

 Aspect macroscopique

La cornée est une membrane fibreuse, transparente et externe du bulbe de l’œil, enchâssée dans la sclérotique. Elle représente 1/6 de la tunique extérieure de l’œil. Vue de la face postérieure, la cornée est circulaire. Vue de la face antérieure, elle est ovale avec une proéminence des limbes supérieur et inférieur. Son diamètre moyen horizontal est de 12,6 mm et le vertical de 11,7 mm, son épaisseur totale est d’environ 0,5 mm au centre et 0,8 mm à la périphérie. Son centre est situé à 2,68 mm en avant du plan qui passe par le limbe. Sa courbure est définie par son rayon : pour la surface externe (surface en contact avec l’air), il est de 7,8 mm dans le sens horizontal, de 7,7 mm dans le sens vertical. Il est pour la face interne en moyenne de 6,8 mm pour le méridien vertical et 6,22 mm pour l’horizontal. Sa surface est de 1,3 cm² soit 7 % de la surface du globe oculaire [14, 17]. La face antérieure de la cornée est recouverte par le film lacrymal, alors que sa face postérieure est en contact avec l’humeur aqueuse de la chambre antérieure de l’oeil. La cornée transparente est en continuité avec la sclère opaque. La zone de transition entre la cornée et la sclère correspond au limbe, structure richement vascularisée, et réservoir de cellules souches épithéliales .La cornée est la principale surface réfractive de l’œil avec environ 42 D (38 à 48D). La cornée est avasculaire et dépourvue de lymphatiques. En avant, elle se procure de l’oxygène par l’intermédiaire du film lacrymal. En arrière, elle puise ses éléments nutritifs à partir de l’humeur aqueuse. Par ailleurs, elle est nantie d’un réseau de nerfs sensitifs pénétrant par le limbe et provenant de la branche ophtalmique du trijumeau. 23 haut Avant Figure 1: coupe sagittal du segment antérieure 

 Aspect microscopique

La cornée est composée d’une superposition de six couches : le film lacrymal, l’épithélium, la couche de Bowman, le stroma, la membrane de Descemet et l’endothélium.  Le film lacrymal Composé de trois couches : une profonde mucinique, une intermédiaire aqueuse et une superficielle lipidique, le film lacrymal permet la transparence de la cornée.  L’épithélium D’origine ectoblastique, c’est un épithélium pavimenteux stratifié qui comprend cinq à sept assises de cellules dans sa partie centrale, huit à dix dans sa partie périphérique. Ses cellules sont fermement unies par un ciment et des ponts intercellulaires. Outre les cellules épithéliales réparties en trois couches, on retrouve au sein de cet épithélium cornéen : des lymphocytes (essentiellement T et de phénotype T8), des cellules de Langerhans et des mélanocytes. Il représente 10 % de l’épaisseur cornéenne totale avec 50 à 60 μm.  La membrane de Bowman D’origine ectoblastique c’est une bande de fibrilles de collagène de 8 à 14 μm désorganisées qui fusionnent en postérieur avec le stroma. En périphérie de la cornée, la membrane de Bowman devient plus mince, moins dense, puis disparaît au niveau du limbe.  Le stroma conjonctif C’est la substance propre qui constitue 90% de l’épaisseur de la cornée environ 500 μm d’épaisseur. Il est constitué de lamelles de collagène dont l’organisation spatiale est spécifique au stroma cornéen formant la matrice extracellulaire, de cellules (les kératocytes ou fibrocytes responsables de la sécrétion de la matrice extracellulaire, les cellules de Schwann, quelques lymphocytes B et T, des cellules mononuclées et des cellules de Langerhans) et d’une substance fondamentale constituée de glycoprotéines et protéoglycanes.  La lame de Descemet Membrane basale sécrétée par l’endothélium, elle est constituée de fibres collagènes disposées en une couche antérieure bandée et une couche postérieure non-bandée qui s’épaissit au cours de la vie. Elle adhère faiblement à la face postérieure du stroma et peut s’en détacher facilement.  L’endothélium Directement en contact avec l’humeur aqueuse, il est formé par une seule rangée de cellules hexagonales aplaties recouvrant la face postérieure de la cornée. Il est d’origine mésoblastique. C’est une couche qui ne renouvelle pas. Figure 2 : Les différentes couches de la cornée 

 Physiologie de la cornée  

 La cornée est composée d’eau qui représente 75 à 80 % du poids total du stroma. Les protéines existent sous forme soluble et représentent environ 20 % du poids sec du stroma. Il s’agit de l’albumine, de la sidérophiline, des globulines, et des glycoprotéines dont essentiellement le collagène (70 à 75 % des protéines) qui joue un rôle important dans la cicatrisation. Les protéoglycanes ou mucopolysaccharides, dont le rôle est de remplir l’espace entre les cellules et le collagène, interviennent dans les mécanismes d’hydratation de la cornée et représentent environ 1 % du poids sec du stroma. On retrouve également des enzymes, de l’acétylcholine, des ions (sodium, potassium, bicarbonate), du glucose, du glycogène, des lipides, de la cholinestérase et de l’histamine. La fonction essentielle de la cornée est la transmission et la réfraction de la lumière. Elle nécessite une parfaite transparence cornéenne. Cette dernière dépend du maintien à un taux constant de l’hydratation cornéenne. De ce fait, la cornée est en état de déturgescence permanente. Celle-ci dépend de l’intégrité de l’endothélium. Un métabolisme actif est fondamental pour assurer l’énergie nécessaire à cette déturgescence et elle est fournie par la dégradation du glucose au niveau de l’épithélium. Le glucose provient en majorité de l’humeur aqueuse, d’une quantité infime des larmes et du limbe. D’autres facteurs interviennent dans la transparence cornéenne à savoir : la structure du collagène, le rôle des protéoglycanes, la pauvreté du stroma en cellules, l’absence de vascularisation cornéenne et l’inhibition de la réaction inflammatoire. Il faut noter que les différents constituants de la cornée sont antigéniques à des degrés divers. Ce sont essentiellement les cellules épithéliales, endothéliales et les glycoprotéines de structure.

Les kératomycoses 

Organismes : les champignons 

 Un champignon est un organisme unicellulaire ou pluricellulaire dont les cellules possèdent un noyau. Ils sont hétérotrophes, immobiles et se nourrissent par absorption en utilisant le carbone organique. Ils se reproduisent par l’intermédiaire des spores. Leur paroi cellulaire contient de la chitine et du glucan. Ils peuvent se reproduire de façon sexuée et ou asexuée. Les champignons responsables de kératomycose peuvent être des levures, des filamenteux, exceptionnellement des dismorphiques. Les filamenteux sont divisés en dermatophytes (Trichophyton rubrum, etc.) et en moisissures (aspergillus, fusarium, penicillium, etc.). WILSON [93] a répertorié en 1998, 105 espèces appartenant à 35 genres de champignons responsables d’infection oculaire Les filamenteux impliqués sont ubiquitaires présents sur les plantes et dans la terre. Des spores sont présentes dans l’aire. Les champignons filamenteux les plus fréquemment responsables de kératomycose sont Fusarium, Aspergillus, Scedosporum, Curvularia, Paecilomyces et Acremoniums. Les dermatophytes sont des causes rares de kératomycose. Les champignons filamenteux se développent par un système de filaments plus ou moins ramifiés appelés thalle. Ce dernier est constitué d’hyphes (filament tubulaire) cloisonnées ou non que l’on appelle mycélium. Inoculés dans un milieu nutritif ils croissent du centre vers la périphérie. Si le milieu offre une surface plane, les colonies arrondies prennent une forme en plaque. Si le milieu nutritif est liquide et agité, on assistera à la formation de sphères. 29 3-2 Epidémiologie [40, 86] La fréquence des kératomycoses est plus importante dans les pays à climat chaud et humide. Par contre dans les pays tempérés, les kératomycoses sont rares. Le type de champignon semble dépendre de la situation géographique, du climat et des facteurs de risques.

Les facteurs de risques

 Les kératomycoses à champignon filamenteux surviennent fréquemment après un traumatisme cornéen végétal (ou tellurique). Il peut s’agir d’une plante d’extérieure ou d’intérieure ou d’autres types de végétaux (branches d’arbre, légumes, fruits). Certaines professions comportant des activités extérieures (fermier, agriculteur, pépiniériste) sont plus particulièrement concernées ce qui explique la prépondérance masculine des infections à champignons filamenteux. On note également des variations saisonnières les cas étant plus fréquents au moment des récoltes. D’autres facteurs peuvent être incriminés à savoir : – les lentilles de contact – la corticothérapie au long cours – les chirurgies cornéennes comme le lasik, les kératotomies radiaires, la chirurgie de la cataracte, les anneaux intra cornéens, le crosslinking, et les greffes de cornée. – certaines causes d’immunodépression systémique comme les infections à VIH, les hémopathies, les cancers, les endocrinopathies, les lupus, et les déficits en IgA.