Les indications de l’arrêt de grossesse avant terme sur pré éclampsie

L’examen clinique à l’admission 

Tension artériel

Elle est le maître symptôme de la pathologie étudiée, La gravité maternelle, et en grande partie fœtale de la maladie est liée à l’HTA. Elle peut être isolée ou associée à d’autres signes. La valeur pathologique est définit par TA ≥ à 140/90 mmHg. Elle est dite modérée lorsqu’elle est comprise entre 140/90 mmHg et 160/110 mmHg et sévère quand elle est supérieure ou égale à 160/110 mmHg.

Cependant dans notre étude, 39,4% des patientes ont présenté une HTA sévère incontrôlée qui est définit par une pression artérielle supérieure ou égale à 160/110 mmHg malgré des doses maximales d’au moins deux antihypertenseurs et qui est une indication de l’arrêt de grossesse dans la pré éclampsie .

Signes fonctionnels

Les reflexes ostéo-tendineux vifs, les céphalées, la barre épigastrique ou les troubles visuels persistants malgré un traitement adapté, sont considéré comme des signes d’alarme importants menant à l’interruption de la grossesse à court terme [11], alors il est important d’informer les patientes sur la signification potentielle de ces symptômes afin de pouvoir détecter les complications au stade de prodromes et optimiser ainsi leur prise en charge Dans notre série, les signes neurosensoriel, soit : céphalées, troubles visuels et auditifs, reflexes ostéo-tendineux vifs sont les plus rapportés par rapport aux signes digestifs (douleur épigastrique) .

L’examen para clinique

La découverte d’une pré éclampsie chez une parturiente impose une hospitalisation avec un bilan de gravité materno-fœtale qui peut être biologique à base de : hémogramme, bilan hépatique, bilan rénal, PU de 24h. Et de bien être fœtale qui comporte : échographie fœtal, doppler ombilical et enregistrement du rythme cardiaque fœtal (ERCF).

Biologique

Hémogramme :
En cas de pré éclampsie, l’hémogramme a pour objectif la recherche d’une anémie définit par Hémoglobine < 10g/l, d’une hémolyse basant sur la présence de schizocytes sur le frottis sanguin et d’une thrombopénie : taux de plaquette <150.000/mm³, qui peut entrer dans le cadre d’un HELLP Syndrome [24] ou isolée trouvée chez environ 50 % des patientes pré éclamptiques avec une sévérité généralement proportionnelle à la maladie sous jacente [25] , présentant un facteur de mauvais pronostic materno-fœtal [26] et indiquant un arrêt de grossesse [22-23]. Dans notre série aucune recherche de schizocytes n’a été faite, alors que nous avons noté 27,6% de cas d’anémie et 24,3% de cas de thrombopénie.

Bilan hépatique :
La fonction hépatique est évaluée par le dosage des transaminases, à la recherche d’une cytolyse hépatique (élévation des transaminases). La concentration sérique des transaminases n’est pas modifiée au cours de la grossesse normale. Toute élévation des transaminases, doit faire rechercher une pathologie sous-jacente, gestationnelle ou non [27] Un taux de transaminases supérieure à 3 fois la normale constitue un des critères de gravite de la PE, et peuvent évoluer vers un HELLP syndrome qui à son tour peut rendre le pronostic plus péjoratif [28,29] et qui est une indication de l’arrêt de grossesse [30,31]. Pour les femmes souffrant de HELLP syndrome avant l’âge gestationnel de la viabilité fœtale, il est recommandé que l’accouchement soit entrepris peu après la stabilisation initiale de la mère [2] Dans notre série, 18,4% des patientes ont présenté un HELLP syndrome.

Bilan rénal :
Au cours de la grossesse normale, la filtration glomérulaire et le flux plasmatique rénal augmentent. Dans la pré éclampsie cette double augmentation s’effectue moins bien et les valeurs observées de la créatinine restent légèrement supérieures à ce que le sont en dehors de la grossesse normale [32] Dans notre contexte marocain et d’après l’expérience de service de néphrologie du CHU Ibn Rochd à Casablanca sur 18 ans, a montré que la pré éclampsie est l’étiologie principale de l’insuffisance rénale aigue gravidique [33] d’où l’importance d’évaluer la fonction rénale. Pour certains auteurs la créatinémie > 9mg/l doit être considérée comme pathologique au cours de la grossesse [34]. Alors que pour d’autres une créatinémie >14 mg/l est une indication de l’arrêt de grossesse [30]. Dans notre série, 8% des patientes ont présenté une insuffisance rénale aigue.

Uricémie :
En cas de grossesse normale, l’uricémie est diminuée due à l’augmentation de la filtration glomérulaire et à la diminution de la réabsorption tubulaire proximale de l’acide urique [34]. Son élévation chez la femme enceinte hypertendue est due à la réduction de l’excrétion rénale de l’acide urique à cause du dysfonctionnement rénal existant dans la PE et surtout dans les formes sévères de la maladie. L’hyper uricémie est proportionnelle à la gravité de la pré éclampsie. Un taux d’acide urique supérieur à 45 mg/l est témoin d’un risque materno-foetal [20,35]. Alors que l’uricémie chez les patientes ayant une PE modérée ou sévère n’est pas contributive à la décision d’arrêt de grossesse.

La protéinurie de 24h :
La PU de 24h est évaluée par un dosage quantitatif des protéines dans les urines de 24h, elle témoigne de lésions glomérulaires [34]. Sa quantification est parallèle au degré d’atteinte rénal. Significative si supérieure à 0,3g/24h, elle est considérée comme critère de gravité de la maladie quand elle excède 3,5g/24h .Sa recherche doit être systématique en cas de PE car elle peut être une indication de l’arrêt de grossesse surtout s’elle est associée aux autres critères d’arrêt de grossesse, mais une protéinurie sévère (>5g/24h) ou massive (>10g/24h) ne doit pas être a elle seule un argument pour interrompre la grossesse [39,40, 41]. La décision de l’arrêt de grossesse ne doit pas être basée sur le dosage de la protéinurie [2].

Bilan de bien être fœtal 

échographie obstétricale :
L’échographie obstétricale permet d’apprécier l’état fœtal et de rechercher d’éventuelles complications qui pourraient mettre en jeu le pronostic vital et qui indique l’arrêt de grossesse. Dans notre série, elle nous a permis de diagnostiquer 6 grossesses gémellaires (4%), sachant que la présence de ses grossesses augmente la fréquence de survenue d’une pré éclampsie sévère à la hauteur de 3 à 5% par contre elle serait de 1% pour les grossesses mono fœtales. De même le risque de développer une pré éclampsie est multiplié par 5 pour les grossesses gémellaires [42, 43]. Pour MFIU suspectées à l’admission, elles ont été confirmées par cet examen, ce qui montre bien l’importance de l’échographie obstétricale dans ces situations [44, 45]. Pour le diagnostic des RCIU isolés, Edouard D. [20] souligne que l’échographie obstétricale permet leur dépistage précoce. Dans notre série, ils ont été notés dans 15 grossesses (10%). Diagnostiquer précocement les RCIU, permet une meilleure prise en charge obstétricale. En outre, l’échographie obstétricale a aussi permis de mettre en évidence l’existence de 27 cas de diminution du liquide amniotique (17,7%), de 8 cas d’HRP (5,2%), et de 3 cas de placenta bas insérée (2%). Il s’ensuit que la pratique précoce d’une échographie obstétricale permet une meilleure prise en charge des paramètres cités plus haut et améliore le pronostic fœtal.

Doppler ombilical :
Différentes publications  permettent de suggérer une interruption de la grossesse en cas de PE sévère associe à une diastole ombilicale artérielle inversée à plus de 32SA, et ce après une corticothérapie préventive. En dessous de 32 SA, une expectative peut être entreprise si les conditions maternelles et fœtales le permettent, au moins pour induire une maturation pulmonaire fœtale par les corticoïdes. Dans notre série, 15,5% des patientes avaient un doppler ombilical pathologique.

Monitorage obstétrical (ERCF) : 
C’est l’examen de référence pour suspecter une souffrance fœtale et décider une extraction fœtale loin de terme [9,48]. Les anomalies recherchées sont : une diminution de la réactivité, une diminution de la variabilité (tracé réduit ou plat) et La présence de décélération. La surveillance du rythme cardiaque fœtal (RCF) chez les patientes à risque est un point essentiel du suivi des patientes. Classiquement, une disparition de la variabilité à long terme ou la présence de décélérations tardives sont des indications à l’interruption de la grossesse [30]. Dans notre série, 75,6% des patientes avaient bénéficié d’un ERCF dont 59% étaient pathologiques.