Les hypoparathyroïdies post thyroïdectomies totales

L’hypoparathyroïdie est une complication fréquente de la chirurgie thyroïdienne. Dans la plupart des cas l’hypoparathyroïdie est transitoire, secondaire au traumatisme ou à la dévascularisation des parathyroïdes. Cette complication a été décrite avec des taux élevés dès les débuts de la chirurgie thyroïdienne, et était responsable de plusieurs décès. Ceci a conduit rapidement à modifier la technique opératoire en repérant les glandes parathyroïdes en per-opératoire et en réalisant une ligature vasculaire, Elle a bénéficié également des progrès d’amélioration de la technique par KOCHER dès 1917. Depuis, le risque a diminué mais il persiste et doit toujours être annoncé. La majorité des hypoparathyroïdies post thyroïdectomies sont transitoires, et se corrigent spontanément après un traitement substitutif de quelques jours à quelques semaines. Cependant certains patients restent définitivement hypocalcémiques et dépendants d’apports exogènes de calcium et de vitamine D. L’hypoparathyroïdie définitive, complication préoccupante en raison des contraintes et des risques non négligeables qu’elle entraine à court terme comme à long terme est souvent difficile à prévoir au décours immédiat de l’intervention.

La chirurgie : 

Technique opératoire :

La chirurgie a été menée dans notre série par voie de kocher avec le respect de différents temps opératoires permettant l’individualisation, la préservation de parathyroides et de leurs vascularisations. De plus en plus actuellement, il y’a le développement de la chirurgie minimale non invasive est aussi bien en Europe qu’aux Etats-Unis. Cette nouvelle approche a « avantage d’une faible rançon esthétique. DUNCAN TD. et coll [10] a réalisé la thyroïdectomie par voie endoscopique trans-axillaire chez 32 patients avec de bons résultats. L’approche endoscopique de MICCOUP.et coll (3) à l’hôpital universitaire de Pise (Rome) en Italie se fait à partir d’une courte incision cervicale de 2 centimètres. Dans sa série les résultats étaient encourageants.

Techniques d’hémostase :

L’hémostase peut être réalisée par plusieurs procédés : clips vasculaires, pince monopolaire ou bipolaire, ou enfin bistouri ultrasonique. La réalisation de ligatures chirurgicales à l’aide de fils résorbables n’est pas décrite compte tenu de l’étroitesse de l’espace de dissection. Pour les vaisseaux de plus petit calibre, tous les procédés mentionnés peuvent être utilisés. En revanche, pour le pédicule thyroïdien supérieur, on recommandera les clips vasculaires ou bien l’électrocoagulation par pince coupante. Ce dernier procédé a montré l’efficacité et la sécurité de l’hémostase dans ce type de chirurgie.

Le premier vaisseau dont il faut faire l’hémostase est la veine thyroïdienne moyenne ou de petites veines entre la veine jugulaire interne et la capsule thyroïdienne. Le pédicule supérieur est ensuite exposé par sa face externe et parfaitement visualisé grâce à l’orientation de l’optique à 308. On exerce une traction du lobe vers le dedans et vers le bas à l’aide de l’écarteur médian, l’autre écarteur maintenant l’espace de dissection par traction douce vers le haut et le dehors des muscles sous-hyoïdiens. L’individualisation du pédicule supérieur se fait à l’aide des spatules. L’agrandissement fourni par l’optique permet l’identification sélective des différents vaisseaux du pédicule supérieur et du larynx en arrière parfaitement visualisé par le muscle cricothyroïdien. Une fois les vaisseaux ligaturés de manière sélective (Fig. 3), la branche externe du nerf laryngé supérieur est visualisée le long du muscle cricothyroïdien et préservée. Les vaisseaux du pôle inférieur de la thyroïde sont ensuite ligaturés de manière à permettre la mobilisation du lobe thyroïdien et une parfaite visualisation de l’œsophage et de la face latérale de la trachée.

Il existe différentes techniques pour réaliser l’hémostase en per opératoire :
• La technique conventionnelle utilisant clips et ligature
• L’electrofusion (Ligasure®)
• L’utilisation d’ultra-sons
Les deux derniers moyens cités ci-dessus ont initialement été utilisés pour diminuer le temps opératoire et améliorer l’hémostase.

Différentes études visent à comparer ces trois techniques en termes de complications post-opératoires. A l’heure actuelle, il n’y a pas encore de consensus sur la supériorité d’une des techniques. Dans notre série, c est la technique conventionnelle qui a été utilisée.

Notion d’expérience de l’opérateur :

Différentes études ont été réalisées sur l’influence de l’expérience de l’opérateur sur la survenue de complications après thyroïdectomies. On retrouve quelques études qui se sont intéressées au lien qui pouvait exister entre l’expérience de l’opérateur (volume opératoire, âge) et la survenue d’une hypocalcémie. L’étude de Emre (93) a utilisé une cohorte de 144 patients qui étaient aléatoirement répartis entre des chirurgiens expérimentés et des « résidents », il ne retrouvait pas de différence statistiquement significative entre les 2 groupes pour la survenue d’une hypocalcémie post opératoire(15 cas pour les patients opérés par des résidents, 14 cas pour ceux opérés par des chirurgiens seniors), néanmoins cette étude manque de puissance (groupe peu importants).De plus les « résidents » étaient toujours accompagnés de séniors en peropératoire ce qui limitait la survenue de fautes techniques. Sosa et al. (95) ont montré que les chirurgiens avec un volume opératoire supérieur à 100 thyroïdectomies par an avaient un taux de complications inférieur aux autres chirurgiens. Une autre étude a été menée par Duclos et al.(94) ; prospective et multicentrique (intéressant 5 établissements hospitaliers français différents), 28 chirurgiens ont réalisés 3574 thyroïdectomies. L’étude montre que les chirurgiens sont les plus performants entre 35 et 50 ans, au-delà (après 20 ans d’expérience) on constate une re-ascension du taux de complications post opératoires notamment en termes d’hypocalcémie et de paralysie récurrentielle.

Dans notre étude, les interventions ont été réalisées par des opérateurs différents avec des niveaux d’expérience différents, tant en âge qu’en volume opératoire.

L’hypoprathydiodie post thyroidectomie 

Incidence de l’hypocalcémie :

L’incidence de l’hypocalcémie post-opératoire varie selon les séries. Elle s’échelonne de moins de 1% à plus de 50%. Différents facteurs peuvent expliquer ces variations comme la définition de l’hypocalcémie, le type de pathologie thyroïdienne et la technique chirurgicale adoptée dans le traitement[15]. L’incidence de la morbidité parathyroïdienne dépend du type de thyroïdectomie mais aussi de la pathologie thyroïdienne sous jacente ainsi que de l’expérience de l’équipe chirurgicale et du chirurgien [12-16-28]. Ces taux élevés ainsi que la responsabilité des HP dans la survenue de plusieurs décès après les premières thyroïdectomies, ont rapidement conduit à modifier la technique opératoire en repérant les glandes parathyroïdes en per opératoire ou en réalisant une ligature vasculaire, avec un certain succès. Depuis et grâce à des techniques chirurgicales standardisées, le risque a diminué mais il persiste.

Dès 1976, Perzik constatait une morbidité équivalente après TT ou TST pour goitre multi nodulaire euthyroïdien bénin. Après TT, des séries récentes retrouvent un taux d’hypoparathyroïdie définitive compris entre 0 et 2.6 % .après TST, le risque parathyroïdien définitif est évalué entre 0.15 et 5.4 %. La morbidité après TT dans notre étude est comparable aux données fournies par la littérature après TT. Dans notre série la fréquence de l’hypoparathyroïdie transitoire est de 7.54%, proche de celle publiée par peix/1996 [21], alors que cette fréquence n’est que de 0.36 % pour l’hypoparathyroidie définitive fréqeunce proche de celle publiée par Carditello/1990 [12] Tableau IV. L’hypocalcémie associée à l’hypoparathyroidie est généralement plus tardive et n’atteint son nadir qu’après quatre à cinq jours en post opératoire. Elle est associée à une hyperphosphorémie. Elle est généralement sévère et nécessite le plus souvent un traitement substitutif [15]. L’hypocalcémie induite après une thyroïdectomie totale est fréquemment transitoire et c’est l’hypoparathyroidie qui constitue l’étiologie la plus préoccupante. L’hypoparathyoidie postopératoire est due le plus souvent à l’exérèse du parenchyme parathyroïdien ou sa dévascularisation au moment de la dissection sont les mécanismes habituellement retenus de cette complication .