LES HERNIFS INTERNFS DE L’ABDOMEN

 Hernies à travers un orifice anormal

L’orifice anormal peut être congénital ou acquis. On en distingue plusieurs types. 18 grêle, creCUID, côlon ascendant, partie droite du côlon transverse, mais le plus souvent la hernie comprend seulement la partie centrale de l’anse ombilicale. A noter toujours l’absence d’accolement du mésocôlon droit; • type 3 : hernie du côlon transverse (6% des cas). Certains ont décrit un type 4 correspondant à une hernie de la vésicule biliaire (1 % des cas).

 Hernies trans.mésentériques

Elles sont définies par l’engagement d’anses intestinales à travers une brèche du mésentère d’origine congénitale, trawnatique ou iatrogène Elles sont décrites à tous les niveaux du mésentère, surtout au niveau du mésentère de la dernière anse iléale dans l’aire triangulaire, avasculaire de Trèves. Cette aire est située entre l’axe mésentérique supérieur, en dedans, et l’axe iléo-caecoappendiculaire, en dehors. Elle est limitée par l’artère iléo-colique et la branche terminale des artères intestinales. L’orifice ainsi situé est presque toujours unique et assez vaste; il a la forme d’une fente, soit transversale, soit verticale, qui peut occuper toute la hauteur du mésentère, de sa racine au bord intestinal (figure nO 7). La hernie ne comporte jamais de sac.

Hernies transmésentériques 

Elles sont définies par l’engagement d’anses intestinales à travers une brèche du mésentère d’origine congénitale, trawnatique ou iatrogène Elles sont décrites à tous les niveaux du mésentère, surtout au niveau du mésentère de la dernière anse iléale dans l’aire triangulaire, avasculaire de Trèves. Cette aire est située entre l’axe mésentérique supérieur, en dedans, et l’axe iléo-caecoappendiculaire, en dehors. Elle est limitée par l’artère iléo-colique et la branche terminale des artères intestinales. L’orifice ainsi situé est presque toujours unique et assez vaste; il a la forme d’une fente, soit transversale, soit verticale, qui peut occuper toute la hauteur du mésentère, de sa racine au bord intestinal (figure nO 7). La hernie ne comporte jamais de sac.  effiles trans-eplp Olques . Les hernies trans-épiploïques concernent aussi bien le grand épiploon que le petit épiploon. Elles représentent 1 à 4% des hernies internes. L’orifice peut avoir été créé chirurgicalement, mais le plus souvent c’est un orifice préexistant, soit congénital, soit pathologique, soit même traumatique. Cet épiploon ainsi fenêtré se trouve dans sa situation, devant le jéjuno-iléon mais il est le plus souvent adhérent, fixé par exemple dans les hernies inguinales. Concernant le grand épiploon, la hernie peut se situer soit au niveau du ligament gastro-colique, soit au niveau du tablier épiploïque. Lorsque le défect intéresse le tablier épiploïque, il est plus souvent situé à la partie droite de ce dernier. Le grêle vient alors s’incarcérer d’arrière en avant, pour venir parfois refouler en dedans le côlon, en se plaçant dans la gouttière pariéto-colique droite (figure n09). Lorsque le défect intéresse le ligament gastro-colique (figure nOS), le grêle pénètre alors dans l’arrière-cavité des épiploons. Parfois le petit épiploon est distendu, voire effondré par l’intestin qui peut ainsi se retrouver en avant de l’estomac, fonnant alors une hernie trans-épîploïques dite mixte (figure nOIO). Concernant le petit épiploon, lorsque la hernie est isolée, elle peut être transligament gastro-hépatique. 20 5 3 2 1’1′ , . 1 – 133, 34, 43, 46, 50. 66) • . • r effiles trans-eplp Olques . Les hernies trans-épiploïques concernent aussi bien le grand épiploon que le petit épiploon. Elles représentent 1 à 4% des hernies internes. L’orifice peut avoir été créé chirurgicalement, mais le plus souvent c’est un orifice préexistant, soit congénital, soit pathologique, soit même traumatique. Cet épiploon ainsi fenêtré se trouve dans sa situation, devant le jéjuno-iléon mais il est le plus souvent adhérent, fixé par exemple dans les hernies inguinales. Concernant le grand épiploon, la hernie peut se situer soit au niveau du ligament gastro-colique, soit au niveau du tablier épiploïque. Lorsque le défect intéresse le tablier épiploïque, il est plus souvent situé à la partie droite de ce dernier. Le grêle vient alors s’incarcérer d’arrière en avant, pour venir parfois refouler en dedans le côlon, en se plaçant dans la gouttière pariéto-colique droite (figure n09). Lorsque le défect intéresse le ligament gastro-colique (figure nOS), le grêle pénètre alors dans l’arrière-cavité des épiploons. Parfois le petit épiploon est distendu, voire effondré par l’intestin qui peut ainsi se retrouver en avant de l’estomac, fonnant alors une hernie trans-épîploïques dite mixte (figure nOIO). Concernant le petit épiploon, lorsque la hernie est isolée, elle peut être transligament gastro-hépatique. 20 …….1,.,-+— Grand épipIocn Figure nOS: Hernie trans-épiploique au travers du ligament gastro-colique [43} Haut LG.uche Foie ——-…… •…-,-:-)— Estomac Côlon droit Anse herniée—-J(… , 4–‘: »‘—‘—+d~—Tablier épipIoïque Figure n09 : Hernie trans-épiploïque au travers du tablier épiploïque [ 431. 21 ……1,.,-+— Grand épipIocn Figure nOS: Hernie trans-épiploique au travers du ligament gastro-colique [43} Haut LG.uche Foie ——-…… •…-,-:-)— Estomac Côlon droit Anse herniée—-J(… , 4–‘: »‘—‘—+d~—Tablier épipIoïque Figure n09 : Hernie trans-épiploïque au travers du tablier épiploïque [ 431. 21 o HaL Gaucbe FOH!·~—–.. ~~ ~1Usehentiée ~—– Estomac ,~ » » »‘!’-r-::lt- »-f—Tablier épiploïque ~ » »? »7′—-f.l!~’l’—– Anse herniée Figure nOlO : Hernie trans-épiploique mixte ( 431, 5.3. 3. Hernies trans-mésocoliques [17,22,33,34) Parmi les hernies les plus rares, elles intéressent toujours le mésocôlon transverse. Ces hernies sont dues à un défect du mésocôlon, à gauche de l’artère colique moyenne. L’orifice herniaire est habituellement large. Trois variétés ont été décrites: o les hernies trans-mésocoliques avec sac: les plus rares, elles se produisent en plein milieu du mésocôlon transverse, dans l’arcade vasculaire. Le sac est formé par le mésocôlon déprimé, aminci, ou par un seul de ses deux feuillets; 22 o HaL Gaucbe FOH!·~—–.. ,~ » » »‘!’-r-,t- » »f—Tablier épiploïque ~ » »? »7′—-f.l!~’l’—– Anse herniée Figure 0°10 : Hernie trans-épiploique mixte ( 431, 5.3. 3. Hernies trans-mésocoliques [17,22,33,34) Parmi les hernies les plus rares, elles intéressent toujours le mésocôlon transverse. Ces hernies sont dues à un défect du mésocôlon, à gauche de l’artère colique moyenne. L’orifice herniaire est habituellement large. Trois variétés ont été décrites: o les hernies trans-mésocoliques avec sac: les plus rares, elles se produisent en plein milieu du mésocôlon transverse, dans l’arcade vasculaire. Le sac est formé par le mésocôlon déprimé, aminci, ou par un seul de ses deux feuillets; 22 o les hernies sans sac, passent par un orifice, un trou dans le mésocôlon. Aspirée par les mouvements respiratoires, la totalité du grêle peut alors occuper l’arrière-cavité des épiploons. Dans certaines formes dites complexes, le grêle peut même aller jusqu’à rompre le ligament gastrocolique ou le petit épiploon pour ressortir devant l’estomac, ou bien s’échapper par l’hiatus de Wînslow, ou encore s’insinuer dans le grand épiploon en le déboutant; o la hernie sous-mésocolique de l’estomac: c’est la partie pylorique de l’estomac qui s’engage, tordue sur elle-même de 1800 , la petite courbure la première, tandis que la grande courbure reste au-dessus du mésocôlon, relativement fixé par le ligament gastro-colique. 4-~ Mésocôlon transverse …,.,….:..;…..—-Côlon transverse +rl—–Estomac Anse herniée ..-.–.-.-.- —-. Foitr——lr:. Haut LGaUChe Orifice herniaire _ Figure n011 : Hernie trans-mésocolique compliquant une anse en Y monté selon Roux [55}. 23 o les hernies sans sac, passent par un orifice, un trou dans le mésocôlon. Aspirée par les mouvements respiratoires, la totalité du grêle peut alors occuper l’arrière-cavité des épiploons. Dans certaines formes dites complexes, le grêle peut même aller jusqu’à rompre le ligament gastrocolique ou le petit épiploon pour ressortir devant l’estomac, ou bien s’échapper par l’hiatus de Wînslow, ou encore s’insinuer dans le grand épiploon en le déboutant; o la hernie sous-mésocolique de l’estomac: c’est la partie pylorique de l’estomac qui s’engage, tordue sur elle-même de 1800 , la petite courbure la première, tandis que la grande courbure reste au-dessus du mésocôlon, relativement fixé par le ligament gastro-colique. 4-~ Mésocôlon transverse …,.,….:..;…..—-Côlon transverse +rl—–Estomac Anse herniée ..-.–.-.-.- —-. Foitr——lr:. Haut LGaUChe Orifice herniaire _ Figure n011 : Hernie trans-mésocolique compliquant une anse en Y monté selon Roux [55}. 23 •• [10 19 29 33 34 3943 S. 3. 4. Hernies à travers un onfice du ligament large ‘ , ,  » , 48,53] Elles représentent 4 à 7% des hernies internes, et sont déflllies par l’engagement, le plus souvent, d’une anse iléale dans un orifice situé sous la trompe. Le plus souvent, il s’agit de défects complets sans sac herniaire. Cependant, certaines hernies sont développées aux dépens soit d’W1 seul feuillet persistant (feuillet postérieur) du ligament large, soit d’une distension sacculaire des 2 feuillets. En dehors des causes post-opératoires, ces hernies peuvent être soit congénitales, soit acquises. L’origine congénitale correspondrait à la rupture spontanée de kystes ou de reliquats vestigiaux mullériens, le défect étant alors volontiers horizontal, tandis que l’origine acquise serait secondaire à des traumatismes obstétricaux, dans la mesure où la plupart des patientes sont multipares, aboutissant à une lacération du ligament large, le défect étant plutôt vertical. Dans tous les cas, la hernie se produit d’arrière en avant. Certains auteurs ont proposé une classification des hernies du ligament large en 3 types (figure n012) ; • type 1 : l’orifice herniaire est en dessous du ligament rond; • type 2 : l’orifice herniaire est au-dessus du mésosalpinx ; • type 3 : l’orifice hemiaire est dans le mésovariuill. • Un 4 ème type a été décrit entre la trompe et le ligament utéro-ovarien. 24 •• [10 19 29 33 34 3943 S. 3. 4. Hernies à travers un onfice du ligament large ‘ , ,  » , 48,53] Elles représentent 4 à 7% des hernies internes, et sont déflllies par l’engagement, le plus souvent, d’une anse iléale dans un orifice situé sous la trompe. Le plus souvent, il s’agit de défects complets sans sac herniaire. Cependant, certaines hernies sont développées aux dépens soit d’W1 seul feuillet persistant (feuillet postérieur) du ligament large, soit d’une distension sacculaire des 2 feuillets. En dehors des causes post-opératoires, ces hernies peuvent être soit congénitales, soit acquises. L’origine congénitale correspondrait à la rupture spontanée de kystes ou de reliquats vestigiaux mullériens, le défect étant alors volontiers horizontal, tandis que l’origine acquise serait secondaire à des traumatismes obstétricaux, dans la mesure où la plupart des patientes sont multipares, aboutissant à une lacération du ligament large, le défect étant plutôt vertical. Dans tous les cas, la hernie se produit d’arrière en avant. Certains auteurs ont proposé une classification des hernies du ligament large en 3 types (figure n012) ; • type 1 : l’orifice herniaire est en dessous du ligament rond; • type 2 : l’orifice herniaire est au-dessus du mésosalpinx ; • type 3 : l’orifice hemiaire est dans le mésovariuill. • Un 4 ème type a été décrit entre la trompe et le ligament utéro-ovarien. 24 Haut LGaUChe Utérus _ Figure n012: Différentes localisations des défects herniaires au niveau du ligament large. Vue postérieure [61J, B=défects, F=trompe de Fallope, M=mésosalpinx, O=ovaire, R=ligament rond. 5. 4. Hernies non classées 5. 4. 1. Hernies supra vésicales {33, 34, 36, 43} Elles se développent aux dépens de la fossette supra-vésicale, décrite par Waldeyer. Cette fossette est dessinée SUT le péritoine abdominal antérieur entre le relief de l’ouraque en dedans et les artères ombilicales ou leur reliquat en dehors. L’ouraque la divise en 2 fossettes internes droite et gauche. Il existe 2 variétés de hernies supra-vésicales: 25 Haut LGaUChe Utérus _ Figure n012: Différentes localisations des défects herniaires au niveau du ligament large. Vue postérieure [61J, B=défects, F=trompe de Fallope, M=mésosalpinx, O=ovaire, R=ligament rond. 5. 4. Hernies non classées 5. 4. 1. Hernies supra vésicales {33, 34, 36, 43} Elles se développent aux dépens de la fossette supra-vésicale, décrite par Waldeyer. Cette fossette est dessinée SUT le péritoine abdominal antérieur entre le relief de l’ouraque en dedans et les artères ombilicales ou leur reliquat en dehors. L’ouraque la divise en 2 fossettes internes droite et gauche. Il existe 2 variétés de hernies supra-vésicales: 25 o les formes extériorisées: leur extériorisation est la conséquence de la laxité du tissu sous-péritonéal pré-vésical; la forme interne, le sac se développant d’arrière en avant, au-dessus de la vessie, en direction sagittale para-médiane. En dehors des hernies post-opératoires, les hernies supra-vésicales sont presque toujours acquises et parfois associées à d’authentiques hernies inguinales. Suivant aussi la situation du sac par rapport à la vessie, on distingue: • la forme pré-vésicale, développée dans l’espace de Retzius entre la vessie et symphyse pubienne • la forme sus-vésicale, développée entre la face supérieure du muscle vésical et son péritoine. Son contenu déprime la face supérieure de la vessie (figure n013 H) j !!l la forme para-vésicale glisse sur les bords latéraux de la vessie et peut s’étendre en dehors vers la paroi pelvienne; !I la forme latérale : le sac fuit sur les cotés de la vessie, atteignant parfois le cul-de-sac de Douglas et le rectwn