LES HEPATECTOMIES AU SERVICE DE CHIRURGIE

HISTORIQUE 

Le développement de la médecine au cours des siècles précèdent a permis une plus grande connaissance des différents organes. Glisson étudia notamment l’architecture et la vascularisation hépatique. Mais ce n’est qu’au XIXe siècle que les premières chirurgies du foie apparaissaient. En 1886, la première résection hépatique réalisée en Italie se solda par une hémorragie de paroi fatale en post opératoire [42]. Un an plus tard, c’est en Allemagne que la première résection hépatique fut effectuée avec succès [57]. En 1899, une publication de Keen et al. dans Annals of Surgery rapporta 76 cas d’hépatectomies [56]. En 1908, Pringle a décrit la manœuvre du clampage pédiculaire qui permet de réduire les pertes hémorragiques suite aux traumatismes hépatiques [22]. En 1951 fut réalisée la première hépatectomie droite par le français Lortat-Jacob [61]. En 1963, la première transplantation hépatique fut réalisée par Starzl à Denver [8]. En 1966, Heaney décrivit la technique d’exclusion vasculaire du foie (EVF) par clampage pédiculaire, aortique et cave [48]. Pendant quelques années les chirurgies hépatiques par EVF se furent avec hypothermie du foie par perfusion de sérum glacé. Cette technique est abandonnée en raison de ses complications et Huguet réalisa en 1976 la première hépatectomie droite par EVF en normo thermie [49]. Dans la fin du XXe siècle, la chirurgie hépatique a bénéficié de l’apport de l’imagerie, notamment avec l’utilisation en peropératoire de l’échographie [17]. L’évolution de la chirurgie hépatique a été facilitée par la mise au point de nouvelles technologies, tels que la chirurgie laparoscopique ou la chirurgie robotassistée. La première hépatectomie par voie laparoscopique robot-assistée a été réalisée en 2002 par Giulianotti et al [43], soit 10 ans après la première hépatectomie laparoscopique [40]. Toutefois, il n’existe actuellement pas de données qui prouvent que la robotique est supérieure à la laparoscopie en termes de réduction de morbi-mortalité [78]. Enfin, les progrès de l’anesthésie et de la réanimation ont contribué à améliorer la sécurité de ces interventions . 

Anatomie Morphologique 

Situation

Le foie est un organe abdomino-thoracique situé à la partie supérieure droite de la cavité abdominale dans l’étage sus mésocolique sous la coupole diaphragmatique droite dont le bord supérieur se projette en regard du 5ème espace intercostal droit. Il surplombe la région pyloro-duodénale et l’extrémité droite du pancréas. (Figure 1) Son extrémité gauche, plus ou moins effilée, déborde la ligne médiane et croise la face antérieure de l’œsophage au contact de la face inférieure du diaphragme allant parfois jusqu’à la rate. Figure 1 : situation du foie. 1 : lobe droit ; 2 : lobe gauche ; 3 : pole supérieur du foie droit [15] Haut Gauche 

Morphologie externe

 Il est classique de décrire 3 faces au foie : Þ Face supérieure Elle est moulée sur le diaphragme et présente à l’union de ses 2/3 droits et son 1/3 gauche le ligament falciforme (Figure 2). Figure 2: face supérieure du foie [15] Gauche Haut 7 Þ Face inférieure Elle est parcourue par 3 sillons qui dessinent grossièrement la lettre H (Figure 3) : ¨ sillon transversal correspondant au hile hépatique ; ¨ sillon antéro-postérieur doit correspondre au lit vésiculaire ; ¨ sillon antéro-postérieur gauche correspondant aux sillons du ligament rond et du ligament d’Arantius. Figure 3 : face inférieure du foie [27] Gauche Avant 8 Þ Face postérieure Elle est pratiquement verticale et se moule sur la face antérieure de la veine cave (mais le foie n’entoure jamais complètement la veine cave) et sur la convexité de la colonne vertébrale (Figure 4). Figure 4 : face postérieure du foie .

Moyens de fixité

Ils sont de trois types (Figure 5): ¨ l’adhérence à la veine cave inférieure à laquelle le foie est uni par les courtes veines sus-hépatiques qui représente le moyen de fixité principal ; ¨ les ligaments péritonéaux, zones d’adhérence importantes qui comprennent les ligaments phréno-hépatique, falciforme, coronaires et triangulaires ; Droite Haut 9 ¨ le petit épiploon qui relie le foie à la petite courbure de l’estomac et au premier duodénum, formant la paroi antérieure du vestibule de l’arrière cavité des épiploons