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Types de gémellité
Les grossesses gémellaires dizygotes [36, 43]
Epidémiologie
La fréquence des grossesses dizygotes croît avec l’âge maternel, parallèlement à une augmentation du taux de FSH qui induit des ovulations doubles.
La dizygotie augmenterait avec la parité, indépendamment de l’âge maternel.
Une prédisposition familiale par des facteurs héréditaires liés au génotype féminin est certaine: les jumelles ont deux fois plus de chance de faire des jumeaux que la population générale.
Les facteurs ethniques occupent une place importante.
En effet, la fréquence des grossesses gémellaires dizygotes va de 6‰ dans la population asiatique à 16‰ dans la population africaine avec parfois des taux atteignant 45‰ chez les Yoruba au Nigéria [5].
Mécanisme de survenue
Ce type de gémellité résulte de la fécondation simultanée par deux spermatozoïdes de deux ovocytes différents issus des deux ovaires ou d’un seul ovaire. Il s’agit toujours d’une grossesse bichoriale et biamniotique.
Les nouveau-nés issus de cette grossesse sont génétiquement différents donnant des « faux jumeaux ».
Exceptionnellement, la dizygotie pourrait résulter aussi:
• d’une superfécondation avec la fécondation de deux ovocytes par deux spermatozoïdes de pères différents (très rare),
• d’une superfœtation avec la fécondation de deux ovocytes issus de deux cycles successifs (jamais démontrée dans l’espèce humaine).
Les grossesses gémellaires monozygotes [48]
Epidémiologie
La fréquence de la monozygotie est stable entre 3,5 et 5‰ naissances. Il n’y a pas de variation avec l’origine ethnique ni avec la parité. Par contre l’âge maternel évolue parallèlement à la fréquence (3‰ à 25 ans contre 4,5‰). Le nombre de grossesses monozygotes serait plus élevé après fécondation in vitro.
Mécanisme de survenue
Ce type de gémellité résulte de la fécondation d’un seul ovocyte par un seul spermatozoïde, donnant un seul œuf qui va se diviser secondairement.
Les deux fœtus sont génétiquement identiques et ont nécessairement le même sexe et le même groupe sanguin donnant de « vrais jumeaux ».
En considérant la durée qui sépare la fécondation de la division de l’œuf, nous pouvons distinguer plusieurs types de placentation au sein des grossesses monozygotes:
• la grossesse gémellaire monozygote bichoriale et biamniotique issue de la division de l’œuf survient dans les deux jours qui suivent la fécondation, l’œuf est encore au stade deux ou quatre blastomères. Elle représente 30% des grossesses monozygotes.
• la grossesse gémellaire monozygote monochoriale et biamniotique résultant de la division de l’œuf entre le deuxième et le huitième jour post-fécondation, généralement au stade morula ou blastocyste. Les grossesses monochoriales biamniotiques représentent 68% des grossesses gémellaires monozygotes. Dans ces situations, des anastomoses vasculaires et veineuses peuvent se former et entrainer le syndrome transfuseur-transfusé entre les deux jumeaux.
• et, la grossesse gémellaire monozygote monochoriale et monoamniotique qui est à l’origine d’une division de l’œuf pendant la deuxième semaine du développement. Elle se caractérise par la présence d’une seule poche amniotique, dans laquelle se développent les deux fœtus, d’une masse placentaire et d’un chorion. Des anastomoses vasculaires peuvent également se former et engendrer le syndrome transfuseur-transfusé. Nous retrouvons également une possible complication de ces grossesses, les jumeaux conjoints ou « siamois ». Ces grossesses représentent 1 à 2% des grossesses gémellaires monozygotes.
Le rôle de l’hérédité semble nul dans la genèse de la monozygotie.
Les principaux facteurs favorisants évoqués sont:
• les cycles prolongés avec retard à l’ovulation,
• la fécondation tardive,
• le vieillissement ovocytaire.
Ces différents facteurs seraient responsables d’ovopathie par surmaturité et favoriseraient la séparation de l’œuf embryonné.
Diagnostic des grossesses gémellaires
Il est important de poser le diagnostic de gémellité le plutôt possible afin d’assurer une surveillance adéquate dont l’objectif est de réduire la morbidité et la mortalité périnatales liées pour une grande part à la prématurité et à l’hypotrophie fœtale.
Le diagnostic de la gémellité se fait par la clinique, la biologie, la radiographie et surtout par l’échographie.
Circonstances de découverte
Elles sont multiples; il peut s’agir:
• d’une femme suivie avec grossesse gémellaire lors des consultations prénatales,
• ou d’une découverte fortuite lors de l’accouchement.
Examen clinique
Interrogatoire
Il précise l’âge, la parité, les antécédents personnels ou familiaux de gémellité et la notion de prise d’inducteur de l’ovulation ou de traitement pour infertilité.
L’exagération des signes sympathiques de grossesse est également notée.
Examen physique
Il objective le plus souvent une discordance entre le volume utérin et l’âge présumé de la grossesse.
• Inspection: elle retrouve un utérus surdistendu avec une présence de vergetures, de varices, les muscles droits de l’abdomen anormalement écartés et un ombilic déplissé.
• Palpation: on mesure la hauteur utérine souvent supérieure à 40 cm. La palpation peut objectiver:
– deux pôles fœtaux très rapprochés l’un de l’autre,
– deux pôles fœtaux de même nature (affirmation difficile),
– deux pôles fœtaux très éloignés (très trompeuse),
– la disproportion des deux pôles l’un par rapport à l’autre,
– trois pôles fœtaux dont il faut préciser le siège et la nature,
– quatre pôles fœtaux, plus rarement.
• Auscultation: elle retrouve deux foyers de bruits de cœur fœtal distincts et distants de plus de 7 cm.
• Toucher vaginal: il apprécie la dilatation cervicale, la présence ou non de la poche des eaux (PDE). Si la PDE est rompue, on note la couleur du liquide amniotique, la présentation de J1 et son niveau par rapport au bassin maternel. On complètera l’examen par une pelvimétrie externe et interne.
Le diagnostic paraclinique
• La réalisation de l’échographie permet de:
– confirmer la gémellité,
– définir le type anatomique,
– préciser la présentation des deux fœtus,
– déterminer le nombre et l’insertion placentaire,
– faire la biométrie fœtale.
• L’enregistrement du rythme cardiaque fœtal: il permet l’enregistrement de deux rythmes différents par l’intermédiaire de deux capteurs placés en regard du cœur fœtal de chaque jumeau.
Evolution et pronostic de l’accouchement gémellaire
Les éléments de surveillance: il s’agit des éléments du partogramme:
les éléments maternels
• Les contractions utérines: elles sont douloureuses, rythmées, efficientes, involontaires et intermittentes. La palpation abdominale permet d’évaluer leur rythme, leur durée et le relâchement interphasaire de l’utérus. On peut s’aider de la tocographie interne ou externe pour mieux les apprécier. La fréquence normale des CU est à 3 toutes les 10 minutes en début de travail. Dans l’accouchement gémellaire, les CU sont fréquemment perturbées dans leur fréquence et leur intensité à cause de la surdistension utérine.
• La dilatation cervicale: elle est appréciée par le toucher vaginal. Elle dure 7 à 10 heures chez la primipare et 3 à 6 heures chez la multipare. Dans l’accouchement gémellaire, elle est souvent plus lente que dans l’accouchement d’une grossesse monofœtale.
• L’état maternel: il s’agit des constantes végétatives, de l’état d’hydratation et de celui émotionnel.
Les éléments ovulaires
• La progression du mobile fœtal: elle est appréciée au TV ; la présentation est successivement mobile, appliquée, fixée puis engagée.
• L’état des membranes: l’examen vérifie leur caractère intact. Si elles sont rompues, on apprécie l’aspect du liquide amniotique dont le changement est un signe d’alerte.
• Le rythme cardiaque foetal: au mieux, il est surveillé par le cardiotocographe en continu en utilisant deux capteurs différents. Normalement les bruits du cœur fœtaux (BDC) oscillent entre 120 et 160 battements par minute. A défaut on fait une auscultation au stéthoscope de Pinard ou au Dopton à la fin d’une CU, pendant une minute et toutes les 30 minutes.
Les modalités évolutives
Soit l’évolution est favorable et l’accouchement se fait dans un délai raisonnable avec naissance d’enfants vivants sans risque maternel.
Soit l’évolution est défavorable et les complications peuvent survenir aux différents stades de l’accouchement:
Avant la phase de dilatation: la rupture prématurée des membranes peut être due à un phénomène mécanique par surdistension utérine.
Pendant la phase de dilatation: les complications suivantes sont possibles:
– une dystocie dynamique: elle n’est pas spécifique de l’accouchement gémellaire mais y est plus fréquente. Elle est conséquente aux anomalies de la contraction et de la dilatation cervicale secondaires à la surdistension utérine,
– une procidence du cordon: le premier jumeau est le plus exposé,
– une souffrance fœtale aigue: elle peut intéresser l’un ou les deux fœtus.
Pendant la phase expulsive: les complications suivantes sont possibles:
– l’accrochage des fœtus: rare, il survient lorsque le premier jumeau en siège et le deuxième en présentation céphalique essaie de s’insinuer sous son jumeau. Dans ce cas, le pronostic fœtal est réservé.
– l’enroulement des cordons: exceptionnel, il est propre aux grossesses monochoriales. Il se traduit cliniquement par une SFA ou un défaut d’engagement.
Pendant la délivrance
L’hémorragie de la délivrance est la plus fréquente. Elle est liée à l’inertie utérine secondaire à la surdistension utérine et doit être prévenue de façon active en utilisant l’ocytocine et le misoprostol en intra rectal.
Le pronostic: les éléments du pronostic sont les suivants:
• âge gestationnel,
• terrain maternel,
• présentation de J1,
• type anatomique de gémellité,
• plateau technique de la maternité,
• qualification de l’accoucheur.
Pronostic maternel
Il est en général bon en l’absence d’une pathologie sous-jacente; mais, il peut être grevé par une fréquence accrue des hémorragies du post-partum.
En outre, la gestante est souvent exposée aux complications des manœuvres et des interventions obstétricales plus courantes lors des accouchements gémellaires.
Pronostic fœtal [41]
Le terme moyen à l’accouchement est en général de 37 semaines d’aménorrhée (SA). La prématurité représente la complication néonatale majeure des accouchements gémellaires. Cette prématurité est responsable de la majorité des cas de décès néonatals chez les jumeaux. Sa fréquence est variable selon les études, qui l’estiment entre 40 et 50% des cas. Par ailleurs, l’hypotrophie fœtale est également fréquente en cas d’accouchement gémellaire de l’ordre de 20 à 50 % des cas. Les autres facteurs évoqués sont:
– l’asphyxie néonatale,
– les complications des anastomoses vasculaires dans 10 à 15% des grossesses monochoriales avec:
o le syndrome de transfusion foeto-fœtale (TTTS) ou TOPS (« Twin Oligo-Polyhydroamnios Sequence »). Dans cette situation on a un déséquilibre du flux sanguin unidirectionnel entre « donneur » et « receveur » par le biais des anastomoses artério-veineuses. Chez le « donneur », on note une hypovolémie et une olgurie entrainant une activation du système rénine angiotensine. Le passage de ce dernier chez le « receveur » est responsable d’une hypervolémie et d’une augmentation de la précharge cardiaque du fait de l’intervention de facteurs natriurétiques cérébraux et atriaux et de l’endothéline 1, donnant une polyurie et un hydroamnios. Les anastomoses artério-artérielles sont superficielles et ont un effet compensateur. La prise en charge est obstétricale ou chirurgicale au laser.
o TAPS: «Twin Anemia Polyglobuly Sequence») on note une différence nette entre les taux d’hémoglobuline sans oligopolyhydramnios.
o TRAPS: «Twin Reversed Arterial Perfusion Sequence») c’est une situation de transfusion d’un jumeau acardiaque ou « parasite » par un jumeau survivant ou « pompe ». On a une anastomose artério-artérérielle large avec un flux préférentiel vers la partie inférieure avec une involution des structures supérieures, le cœur y compris. C’est une urgence thérapeutique d’où l’intérêt du diagnostic prénatal.
– La mort fœtale in utéro,
– certaines pathologies malformatives,
– les syndromes vasculo-rénaux.
Accouchement gémellaire
Principes
L’accoucheur doit être guidé par 6 principes:
– l’accouchement gémellaire doit se dérouler dans un milieu obstétrico-chirurgical disposant d’un bloc opératoire avec possibilité de manœuvres ou de césarienne;
– l’accouchement gémellaire demande la présence d’un obstétricien compétent, d’un néonatalogue, d’un anesthésiste et, au mieux la surveillance par un double monitorage cardiotocographique;
– il ne faut jamais utiliser les ocytociques avant l’accouchement du premier jumeau;
– il ne faut pas réaliser des manœuvres sur le premier jumeau (pas de forceps, pas de ventouse, ni de manœuvres manuelles …);
– après l’accouchement du premier jumeau, il faut vérifier la présentation du deuxième jumeau (en cas de présentation transversale, il faut verticaliser le fœtus par le biais d’une version par manœuvre interne ou externe);
– la gestion active de la troisième période de l’accouchement (GATPA) doit être réalisée en cas d’accouchement par voie basse pour prévenir le risque d’hémorragie de la délivrance. A titre préventif, on préconise de mettre 4 comprimés de Misoprostol (Cytotec®) en intra rectal ou le sulprostone (Nalador®) une ampoule de 500 mg dans 200 cc de SSI avec un débit de 10 gouttes par mn augmenté par palliers toutes les 15 minutes; le débit efficace est maintenu pendant 2 heures. La perfusion est arrêtée progressivement sur 12 heures. Les prostaglandines sont contre-indiquées pour certaines situations: asthme, affections cardiovasculaires, antécédents thrombo-emboliques, glaucome, comitialité etc.
Déroulement de l’accouchement gémellaire
la surveillance du travail: elle doit être rigoureuse pour rechercher une souffrance fœtale ou une dystocie dynamique qui sont fréquentes. La surveillance des contractions utérines se fait de préférence par tocographie interne. Le dépistage de la souffrance fœtale est plus difficile pour les deux jumeaux mais surtout pour le J2.
L’accouchement par voie basse: il se déroule en 4 temps:
1er temps: accouchement du J1
Il est mené de façon classique et il ne faut pas oublier de clamper le cordon du J1 après sa sortie.
2ème temps: phase de rémission
Il faut tenir compte de l’anoxie fréquente du J2 et des dystocies de présentation.
Il faut vérifier l’existence ou non d’une deuxième poche des eaux.
Le diagnostic de la présentation du J2 doit se faire immédiatement.
3ème temps: accouchement du J2
Pour certains auteurs on ne respecte aucun intervalle libre, l’attitude est systématiquement active sans précipitations [1, 10, 36].
L’accouchement est fonction du type de présentation et doit se terminer dans un intervalle inférieur à 30 mn.
En cas de présentation longitudinale, il faut rompre la poche des eaux et poser une perfusion d’ocytocique pour diriger l’accouchement par voie basse.
En cas de présentation transversale, on pratiquera une version par manœuvre interne suivie d’une grande extraction de siège devant les conditions suivantes:
• un utérus non rétracté
• une poche des eaux rompue,
• un col à dilatation complète
• un obstétricien expérimenté,
• sous anesthésie générale si possible.
4ème temps: délivrance
Elle expose la parturiente à un risque accru d’hémorragie de la délivrance.
Ce risque impose une utilisation systématique de la GATPA.
Les principales étapes de la GATPA sont les suivantes:
– Étape 1: vérifier l’absence d’un autre fœtus dans l’utérus en cas de grossesse trimellaire méconnue
– Étape 2: administrer un utéro-tonique (10 UI ocytocine en IM) dans la minute qui suit l’expulsion fœtale pour stimuler les CU
– Étape 3: clamper le cordon ombilical à proximité du périnée
– Etape 4: traction contrôlée sur le cordon (30 à 40 secondes) et contre-pression simultanée sur l’utérus au cours d’une CU pour éviter l’inversion utérine
– Etape 5: massage utérin après expulsion du placenta
– Etape 6: surveillance toutes les 15 mn pendant 2 heures Certains gestes complémentaires sont utiles:
• vérifier l’intégrité du placenta et des membranes
• vérifier l’intégrité des voies génitales
• réparer les lésions éventuelles
• assurer une surveillance stricte dans le post-partum par la prise des constantes végétatives (pouls, tension artérielle), la présence d’un globe utérin de sécurité, la survenue d’un saignement vaginal abondant et l’appréciation de l’état de la parturiente.
Si le placenta ne descend pas au bout de 30 à 40 secondes, il faut déplacer la pince pour clamper le cordon ombilical plus près du périnée; puis il faut attendre la survenue d’une nouvelle CU pour répéter la traction contrôlée avec contre pression au moment de cette CU.
l’accouchement par voie haute: les indications de césarienne sont les suivantes:
– J1 en présentation transverse,
– J1 en présentation de siège,
– utérus cicatriciel (peu discutée),
– hypotrophie sévère d’un des deux fœtus,
– pathologie gestationnelle associée (HTA),
– placenta prævia,
– prématurité avant 34 SA (discutée),
– dystocie dynamique,
– défaut d’engagement,
– souffrance fœtale d’un ou des deux fœtus.
Certaines attitudes pratiques sont recommandées pour les complications suivantes:
dystocie dynamique
Quant elle survient sur J1, on préconise une césarienne systématique. Sur J2, on adopte les attitudes suivantes en fonction du type de présentation malgré que certains auteurs préconisent la césarienne d’emblée.
Si la présentation est céphalique, on place une perfusion de syntocinon pour accélérer l’accouchement. Si elle est en siège, on réalise une grande extraction du siège.
accouchement prématuré et hypotrophes
Les jumeaux sont souvent prématurés et ou hypotrophes. Dans ce cas, il faut prévoir dès le début du travail deux couveuses, deux fois le matériel de réanimation. Les soins spéciaux aux nouveau-nés prématurés et la prise en charge du prématuré.
malformation de l’un des deux jumeaux
La conduite à tenir pour la grossesse gémellaire est celle qui aurait été tenue pour une grossesse unique avec le fœtus malformé sans nuire au jumeau normal.
malformation d’un jumeau
Une interruption sélective thérapeutique de la grossesse peut être proposée.
mort de l’un des deux fœtus in utero
Elle peut entrainer chez le fœtus survivant une possibilité d’encéphalopathie grave, une nécrose corticale rénale.
Si l’étiologie est connue et le terme de la grossesse a dépassé 32 SA, on procède à la maturation pulmonaire et à l’extraction fœtale. Avant 32 SA, l’attitude à prendre sera une expectative et une surveillance. Dans le cas où l’étiologie est inconnue, la conduite à tenir sera une surveillance avec contrôle de la coagulation sanguine maternelle et on réalisera une extraction fœtale par césarienne dès la constatation du décès d’un des jumeaux. Dans tous les cas, il faut rechercher une lésion cérébrale (échographie, scanner) pour encephalopathie.
Siamois
On réalise une intervention chirurgicale (séparation pour certains cas) après une extraction fœtale par césarienne.
Collision
On peut essayer de refouler la première présentation; mais, il est plus prudent de réaliser une césarienne.
Accrochage des mentons
C’est une situation à haut risque où le pronostic fœtal est très péjoratif. On est obligé de sacrifier le premier jumeau pour sauver le second.
Enroulement des cordons
Il se manifeste par la souffrance fœtale ou le défaut d’engagement obligeant à la pratique de la césarienne.
Hémorragies de la délivrance
Il faut faire une révision utérine puis mettre une perfusion d’ocytocique. En cas d’échec, il faut recourir aux méthodes chirurgicales notamment la triple ligature artérielle ou l’hystérectomie d’hémostase. Cette prise en charge s’effectue avec une bonne réanimation médicale et une antibio-prophylaxie.
Table des matières
Introduction
Ière partie: mise au point sur la question
1-Définitions
1-1 La grossesse gémellaire
1-2 L’accouchement gémellaire
2- Fréquences
3- Types de gémellité
3-1 Les grossesses gémellaires dizygotes
3-1-1 Epidémiologie
3-1-2 Mécanisme de survenue
3-2 Les grossesses gémellaires monozygotes
3-2-1 Epidémiologie
3-2-2 Mécanisme de survenue
4- Diagnostic des grossesses gémellaires
4-1 Circonstances de découverte
4-2 Examen clinique
4-2-1 Interrogatoire
4-2-1 Examen physique
4-3 Le diagnostic paraclinique
4-4 Evolution et pronostic de l’accouchement gémellaire
4-4-1 Les éléments de surveillance
4-4-2 Les modalités évolutives
4-4-3 Le pronostic
5- L’accouchement gémellaire
5-1 Principes
5-2 Déroulement de l’accouchement gémellaire
IIème partie: notre étude
1- Cadre de l’étude
2- Objectif
2-1 But
2-2 Objectif général
2-3 Objectifs spécifiques
3- Patientes et méthodes
3-1 Type et période d’étude
3-2 Population d’étude
3-3 Echantillonnage
3-3-1 Unités statistiques
3-3-2 Taille de l’échantillonnage
3-3-3 Collecte de données
3-3-3-1 Méthode de collecte
3-3-3-2 Données recueillies
3-3-4 Définitions opérationnelles
3-3-5 Méthodes d’analyse
4- Résultats
4-1 Fréquences des accouchements gémellaires
4-2 Profil des parturientes
4-2-1 L’âge
4-2-2 La situation matrimoniale
4-2-3 La résidence
4-2-4 Les motifs d’admission
4-2-5 L’origine des références
4-2-6 La qualification de l’agent qui a admis la parturiente
4-3 Les antécédents des parturientes
4-3-1 La gestité
4-3-2 La parité
4-3-3 Les antécédents
4-4 Le diagnostic de la grossesse gémellaire
4-4-1 La période du diagnostic
4-4-2 Les moyens du diagnostic
4-4-3 La surveillance de la grossesse gémellaire
4-5 L’admission au niveau de la salle d’accouchement
4-5-1 La qualification de l’agent qui a admis la parturiente gémellaire
4-5-2 La hauteur utérine
4-5-3 Les bruits du coeur foetaux
4-5-4 Le diagnostic retenu à l’admission
4-5-5 La décision prise à l’admission de la parturiente
4-6 L’accouchement des grossesses gémellaires
4-6-1 Le terme de la grossesse
4-6-2 Les présentations foetales
4-6-3 Le mode d’accouchement
4-6-4 L’intervalle de temps entre l’accouchement des deux jumeaux
4-6-5 Les complications du perpartum
4-7 La délivrance
4-7-1 Le type de délivrance
4-7-2 Le type de chorionicité
4-7-3 La prévention de l’hémorragie de la délivrance par le misoprostol
4-7-4 Les complications du postpartum
4-8 Le devenir des jumeaux à la naissance
4-8-1 L’état des jumeaux à la naissance
4-8-2 Le score d’APGAR à la naissance des jumeaux
4-8-3 Le sexe des jumeaux à la naissance
4-8-4 Le poids des jumeaux à la naissance
4-8-5 Les suites des couches
5- Commentaires
5-1 Limites et biais
5-2 Aspects épidémiologiques
5-2-1 Fréquences
5-2-2 Profil des gestantes gémellaires
5-2-2-1 Age
5-2-2-2 Antécédents obstétricaux
5-2-2-3 Notion d’antécédent personnel ou familial de gémellité
5-3 Admission en salle d’accouchement
5-4 L’accouchement
5-4-1 Le terme de la grossesse à l’accouchement
5-4-2 Le mode d’accouchement
5-4-3 Les présentations foetales
5-4-4 Les complications du perpartum
5-4-5 La délivrance
5-5 Le pronostic de l’accouchement gémellaire
5-5-1 Le pronostic foetal
5-5-1-1 La mortinatalité
5-5-1-2 Le score d’APGAR
5-5-1-3 L’âge gestationnel
5-5-1-4 Le poids foetal
5-5-1-5 Les présentations foetales
5-5-1-6 L’intervalle de naissance et pronostic de J2
5-5-2 Le pronostic maternel
Conclusions et recommandations
Références
Annexe
