LES FRACTURES GRAVES DU TALUS

LES FRACTURES GRAVES DU TALUS

Radiographies standard 

Des clichés standards doivent être correctement prescrits et réalisés (1). Ils doivent comporter au minimum: une incidence de profil strict de la cheville montrant l’ensemble de l’arrière-pied et du médio-pied, et une incidence de face de la cheville (la prescription de radiographies « du pied » au lieu de cliché de la «cheville» est une cause fréquente de retard de diagnostic dans les services d’Urgence). L’incidence de face de la cheville est réalisée au mieux en rotation interne de hanche de 10° à 15° de façon à bien visualiser l’angle supéro-externe du dôme du talus (19). Une incidence dorso-plantaire en flexion plantaire de cheville, pour dérouler le col du talus doit être prescrite chaque fois qu’il existe une douleur antérieure du cou-depied. Dans certains cas, des incidences de 3/4 de l’arrière-pied sont nécessaires, de profil en rotation externe pour explorer le sinus du tarse ou de profil en rotation interne pour analyser la congruence sous-talienne postérieure. Il faut en effet s’attacher à rechercher une discrète subluxation rotatoire, plus fréquente qu’on ne le croit dans les fracturesséparations de type I peu déplacés. (19) Une incidence de face de la cheville, le pied en rotation interne de 30° et en flexion plantaire de 20° peut être utile quand on recherche une fracture du processus latéral du talus (37). 

 Tomographies 

Elles ont actuellement beaucoup perdu de leur intérêt depuis l’avènement du scanner. Leur principal intérêt est la possibilité de réaliser des coupes de profil, mais cela est désormais possible, en reconstruction bidimensionnelle, avec la plupart des scanners. Pour Whitby et Barrington (38) la tomographie de profil reste cependant supérieure au scanner. 

 Scanner

 Le scanner a pris depuis quelques années une place prépondérante dans le diagnostic des fractures du talus. Son intérêt a été renouvelé par l’apparition du scanner hélicoïdal (19). Deux plans de coupe sont nécessaires, le plan axial transverse, selon le grand axe du talus, permet de bien voir la plupart des traits, notamment les traits transversaux, de compter les fragments et d’apprécier les atteintes talo-naviculaires. Le plan frontal ou frontal oblique (coronal) approximativement perpendiculaire au précédent et au plan de la moitié postérieure de l’articulation sous-talienne, objective particulièrement les atteintes articulaires talo-crurale et sous-talienne en montrant les fragments intraarticulaires, les traits articulaires avec ou sans décrochage en « marche d’escalier », les tassements et les luxations. La supériorité des coupes tomodensitométriques sur les clichés conventionnels apparaît de façon immédiate (1). Les séries explorées par scanner font état de plus de fractures parcellaires que les séries classiques; de même les aspects de fractures comminutives sont plus fréquents parmi les fractures totales (39). Ainsi, les traits articulaires sont fréquents dans les fractures du col, alors qu’elles semblaient en être exemptes en radiographie conventionnelle (22). Le scanner montre des images qui paraissent parfois majorées par rapport aux clichés conventionnels avec souvent un aspect de comminution beaucoup plus important que ce que laissait présager les radiographies standards (1). Dans certains cas, on peut mettre en évidence une fissuration comminutive du talus, invisible sur les radiographies. Cela justifie la prescription d’un scanner en présence d’une impossibilité 23 douloureuse de l’appui, si les radiographies sont normales. Des reconstructions sagittales peuvent être réalisées; elles nécessitent cependant une irradiation plus importante et n’ont pas toujours la définition nécessaire pour mettre en évidence des fractures très peu déplacées (19). Les reconstructions en trois dimensions n’ont pas d’intérêt diagnostique, mais sont utiles à la planification préopératoire (1). 

 Imagerie par résonance magnétique (IRM)

 L’IRM n’a qu’une place limitée dans les traumatismes du talus. Elle n’apporte rien au diagnostic d’une fracture déplacée. Elle peut avoir un intérêt en montrant une contusion osseuse sans fracture, ou une très discrète fracture (au niveau du dôme du talus en particulier) (40). Nishimura (41) a retrouvé 14 contusions osseuses du talus par IRM systématique de 35 entorses de la cheville. Guidée par une scintigraphie, elle peut permettre, en fonction du contexte clinique, de faire le diagnostic d’une fracture de fatigue en montrant un hyposignal linéaire entouré d’œdème osseux qui apparaît en hyposignal en T1 et hypersignal en T2 (42). Elle a également un intérêt dans le diagnostic des nécroses post-traumatiques du talus en l’absence d’ostéosynthèse associée utilisant un métal magnétique (43). 

 Scintigraphie 

La scintigraphie a une place particulière dans les séquelles douloureuses d’un traumatisme de l’arrière-pied. Cette place est très limitée au stade précoce, à radiographie normale, où l’on suspecte une fracture de fatigue ou une algodystrophie (19). Elle est plus importante au stade tardif, en examen d’orientation, à la recherche soit d’une hyperfixation au niveau d’un des interlignes articulaires péri-talien, 24 témoignant alors de sa souffrance, soit d’une hyperfixation corporéale évocatrice d’une nécrose (laquelle se traduirait par une hypofixation à un stade précoce).