Les fractures du cotyle Aspect épidémiologique, thérapeutique et pronostique

Les fractures du cotyle se définissent comme étant une solution de continuité de la partie articulaire ou des deux colonnes du cotyle .Ces fractures s’intègrent dans le cadre du poly traumatisme. Elles touchent surtout l’adulte jeune actif et leur incidence est en hausse dans notre pays du fait de la grande fréquence des accidents de la voie publique .Le diagnostic de ces fractures est essentiellement radiologique. Actuellement de nouveaux procèdes techniques viennent s’ajouter à la radiographie standard pour affiner le bilan lésionnel. Ces lésions mettent en jeu le pronostic fonctionnel de la hanche et leur traitement est souvent difficile, néanmoins JUDET et LETOURNEL ont révolutionné la question. Ainsi les concepts de la chirurgie sont mieux compris et la prise en charge a énormément changé au cours des quatre dernières décennies.

Les fractures du cotyle sont définies comme une solution de continuité du bassin touchant la région cotyloïdienne, ils sont articulaires et nécessitent une réduction parfaite pour éviter la complication la plus évidente et la plus invalidante qui est la coxarthrose [10]. La fréquence des fractures du cotyle a augmenté en même temps que se développait la circulation routière et qu’augmentait la vitesse des véhicules. Elles sont devenues, en particulier les plus fréquentes des fractures du bassin (50% 60% dans les statistiques récentes contre 30% dans les anciennes) [11-12]. Pour mieux analyser les données de notre matériel d’étude et mieux interpréter les résultats obtenus, nous nous proposons de confronter nos résultats à ceux publiés par d’autres séries.

Nous pensons comme de nombreux auteurs [11-12-22-23-24] que la prévalence des fractures du bassin et du cotyle est liée à l’augmentation du trafic routier et au nombre sans cesse grandissant des engins à grande vitesse. L’absence des voies matérialisées, leur emprunt concomitant par les piétons, les nombreux conducteurs d’engins à deux roues et de voitures, expliquent le nombre plus élevé de patients victimes d’accidents de la route que des chutes [11-12]. Les fractures du cotyle (en particulier) sont devenues les plus fréquentes des fractures du bassin. Les accidents d’automobile viennent au premier rang 55% par deux sortes de traumatismes : le classique « tableau de bord » mais aussi les chocs latéraux sur la région trochantérienne.

Les accidents de motocyclette, de bicyclette sont beaucoup plus rarement en cause 5% avec les mêmes types de chocs. Mais les fractures du cotyle peuvent aussi se voir chez les piétons renversés par une voiture 14% ou dans les accidents du travail ou les chutes sur le côté [24-26]. Ainsi dans toutes les séries les AVP occupent la première place des étiologies des fractures du cotyle. Ceci est confirmé dans notre série qui montre des AVP chez 70% des patients, suivis par la chute d’un lieu élevé chez 20% des Patients, et Les accidents de travail chez 7,5% de nos patients et enfin les accidents de sport chez 2,5%.

Le diagnostic clinique des fractures du cotyle est difficile car la symptomatologie est loin d’être évocatrice, cependant on peut citer deux grands tableaux :
➤ Fracture du cotyle isolée : dans ce cas, on est confronté à deux types de difficultés:
– L’absence de symptomatologie spécifique.
– La présence d’une lésion associée, le plus souvent il existe une luxation postérieure de la hanche, ou le tableau de luxation domine avec attitude vicieuse.
➤ Fracture du cotyle chez le polytraumatisé : dans ce cas, la symptomatologie clinique de la fracture est souvent négligée au deuxième plan, du fait de la gravité du tableau clinique et de la mise en jeu du pronostic vital. De même dans le cas d’un traumatisme crânien avec coma, le signe principal de la fracture qui est la douleur est sans intérêt, pouvant la faire méconnaitre. Pour parer à ce risque de méconnaissance d’une facture du cotyle, dans ces situations, il est de règle de demander systématiquement une radiographie du bassin chez tout polytraumatisé et chez tout traumatisé crânien comateux.

Il est important d’obtenir certains éléments anamnestiques: l’âge, le sexe, les antécédents personnels, le traitement médicamenteux et les éventuelles allergies; pour l’accident, il faudrait avoir des renseignements sur le mécanisme, la direction et l’intensité des forces en jeu. Si le patient est conscient, il est important de noter ses plaintes, en particulier sur le plan neurologique [27].

L’examen clinique du bassin commence par une inspection détaillée des plaies, des contusions et des décollements cutanés (Morel-La vallée); on recherchera particulièrement toute plaie du périnée et tout saignement vaginal amenant à une fracture ouverte. Un hématome scrotal ou du sang au méat urétral feront suspecter une lésion des voies urinaires. Une asymétrie du bassin avec un déplacement des épines iliaques antéro-supérieures et postéro supérieures, ainsi qu’une asymétrie de longueur des membres inférieurs sans qu’ils soient fracturés, parlent pour une fracture pelvienne.

La position du membre inférieur pourra faire suspecter une luxation de la hanche (en rotation interne dans les luxations postérieures et en rotation externe dans les luxations antérieures). La palpation minutieuse du bassin recherchera un crépitement ou un mouvement anormal. On palpera successivement les épines iliaques antéro-supérieures et postérosupérieures, les tubérosités sciatiques, le sacrum, les articulations sacro-iliaques, les crêtes iliaques, la symphyse et les branches pubiennes. On recherchera une douleur et un écart au niveau de la symphyse. On exercera une pression depuis l’extérieur sur les crêtes iliaques pour essayer de « fermer » le bassin et une pression de l’intérieur pour l' »ouvrir ».

Une instabilité dans le plan vertical sera cherchée en exerçant une traction sur un fémur avec une main posée sur l’aile iliaque homolatérale [29-30]. La stabilité sera à nouveau testée en anesthésie générale si le patient doit être opéré, sous amplificateur de brillance [98]. Des tractions sur le fémur à différent degré de flexion et d’abduction permettront de déterminer la stabilité d’une fracture du cotyle [27].

Un examen du rectum par toucher rectal est très important; on recherchera la présence du sang, une déchirure muqueuse (amenant à une fracture ouverte), la position de la prostate (anormalement mobile, haut située ou inatteignable lors d’une lésion de l’urètre [28] et une atteinte du sacrum [29]. On testera le tonus sphinctérien. De même, l’examen du vagin est capital pour mettre en évidence une plaie provoquant une fracture ouverte. Du sang sur le doigtier à l’examen rectal ou vaginal conduira à un examen au spéculum [30].