LES ENFANTS NEUROLOGIQUES. A

MAÎTRISER LES MANŒUVRES CLASSIQUES

TONUS PASSIF DES MEMBRES 

Angle des adducteurs : l’enfant couché sur le dos, on étend les jambes et on les écarte doucement latéralement le plus loin possible ; l’angle formé par les 2 jambes est l’angle des adducteurs. Noter s’il y a une asymétrie évidente. -Talon-oreille : l’enfant couché sur le dos, on relève les membres inférieurs, réunis sur la ligne médiane, aussi loin que possible pour essayer d’atteindre les oreilles ; l’espace parcouru est l’angle à évaluer. Le bassin ne doit pas être soulevé du plan d’examen, revenir en arrière s’il l’a été. Noter une asymétrie s’il y a plus de résistance d’un côté que de l’autre. Lorsque le tonus en flexion est très fort, l’angle poplité n’est pas complètement ouvert pendant cette manœuvre ; il ne faut pas mesurer l’angle formé par la cuisse et le plan de table, mais l’angle formé par la ligne idéale joignant le talon au bassin et le plan de la table. Une posture des cuisses en hyperflexion peut se voir. La mise en extension des membres inférieurs est alors douloureuse, voire impossible. Ceci est un signe anormal passées les premières semaines de la vie. -Angle poplité : on maintient le bassin sur le plan de la table, on fléchit latéralement les 2 cuisses sur le bassin, de chaque côté de l’abdomen; tout en maintenant cette position de la cuisse, on étend au maximum la jambe sur la cuisse, l’angle formé par la jambe et la cuisse est l’angle poplité. Les 2 angles sont évalués simultanément. Une asymétrie de 10 à 20° est significative. 45 46 -Angle de dorsi-flexion du pied : on fléchit le pied sur la jambe par pression du pouce sur la plante du pied, en maintenant la jambe et le talon avec les autres doigts ; l’angle formé par le dos du pied et la face antérieure de la jambe est l’angle de dorsi-flexion. La manœuvre est faite successivement des 2 côtés, sur la jambe maintenue en extension par une main posée sur le genou. L’angle « lent » est l’angle minimum obtenu par pression douce appuyée. L’angle «rapide » est l’angle minimum obtenu par le même mouvement répété brusquement. Les 2 angles sont normalement identiques. Un angle « rapide » plus grand d’au moins 10° indique un réflexe myotatique exagéré. A la période néonatale et au cours des premiers mois, l’angle de dorsi-flexion dépend de l’âge gestationnel ; resté ouvert chez l’ancien prématuré, il ne dépasse pas normalement 60° au cours de la première année. Cet angle est mesuré le genou en extension pour tester l’ensemble du triceps. S’il est mesuré genou fléchi, on ne teste que l’extensibilité du muscle soléaire, les jumeaux étant exclus par la flexion du genou. -Manœuvre de foulard : soutenir d’une main l’enfant dans une position semiinclinée, le coude de l’examinateur prenant appui sur la table d’examen. Saisir une main de l’enfant et tirer le bras vers l’épaule opposée en passant devant la poitrine, aussi loin que possible. Observer les positions du coude par rapport à l’ombilic (le coude n’atteint pas ou dépasse la ligne médiane, le bras entoure le cou). -Ballant du pied : la recherche est faite simultanément des 2 côtés. On secoue rapidement les pieds en tenant les chevilles. On note si l’amplitude du mouvement imprimé au pied est identique des 2 côtés ou n’est pas identique. -Flexion de la main sur l’avant-bras : on fléchit la main sur l’avant-bras aussi loin que possible. On mesure l’angle formé par la paume et la face antérieure de l’avant-bras. Seule l’asymétrie sera notée et non la valeur absolue de l’angle formé. -Ballant de la main : la recherche est faite simultanément des 2 côtés. On secoue les mains en tenant les poignets. On note que l’amplitude du mouvement imprimé à la main est identique des 2 côtés ou n’est pas identique. -Rotation latérale de la tête : tourner la tête vers chaque épaule. La tête est arrêtée par la résistance des muscles controlatéraux. Seule une asymétrie 47 éventuelle est notée. 

TONUS PASSIF DE L’AXE CORPOREL 

Flexion répétée de la tête : quand on fléchit plusieurs fois la tête en avant, la résistance dans les antagonistes reste à peu près identique. Si au contraire la résistance augmente avec la répétition du mouvement, cette manœuvre montre une hypertonie des extenseurs, atteignant un maximum après 4 ou 5 essais ; un blocage complet peut s’observer. – Flexion ventrale du tronc : saisir des 2 mains les jambes fléchies et le bassin pour tenter de les rapprocher de la tête, en obtenant une incurvation maximale du tronc. Normalement, la flexion passive du tronc est possible mais néanmoins peu ample. De plus, le volume de l’abdomen peut limiter le mouvement. Exagérée si l’amplitude du mouvement permet aux genoux de toucher le menton. Impossible si l’on n’obtient aucune flexion du tronc et si tout le tronc se soulève comme une planche jusqu’aux épaules. – Extension du tronc : l’enfant est couché sur le côté, on maintient la colonne lombaire d’une main et de l’autre on tire les membres inférieurs vers l’arrière. Normalement, l’amplitude du mouvement est très limitée (voisine de 0). Exagérée si on obtient une vraie courbure dorsale et si la courbure est supérieure à celle obtenue par la flexion. L’absence de toute courbure n’est pas pathologique, est normale à tous les âges. Remarque: L’amplitude de la flexion antérieure du tronc augmente avec le stade de développement. Le fait que les genoux touchent facilement le menton n’est pas pathologique au 3 ème ou 4 ème trimestre. C’est donc la comparaison de la flexion et de l’extension qui donne la meilleure estimation. • Trop de flexion et une extension large en cas d’hypotonie globale du tronc, • Pas de flexion mais une extension en cas d’hypertonie relative des muscles extenseurs du rachis. – Flexion latérale du tronc : l’enfant couché sur le dos, une main maintient le flanc droit, on tire les membres inférieurs vers le droite aussi loin que possible, pour obtenir une incurvation du tronc. On fait la même chose du 48 côté gauche. Normalement, ce mouvement qui dépend de la tonicité des muscles controlatéraux est très limité. Noter s’il est exagéré (incurvation très prononcée) ou asymétrique.

 EVALUATION DU TONUS ACTIF

La manœuvre dite du « tiré assis » évalue les fléchisseurs du cou : l’enfant est couché sur le dos, on empaume les épaules de l’enfant et on l’amène à la position assise. Le mouvement ainsi imprimé au tronc ne doit être ni brusque ni trop lent. On observe la position de la tête au cours même de ce mouvement qui sollicite la réaction des muscles fléchisseurs du cou. La tête peut être pendante en arrière d’abord ou non. Puis la contraction des fléchisseurs entraîne le passage de la tête en avant, passage actif qui survient avant que le tronc n’ait atteint la position verticale (chez le nouveau-né normal à terme, le tonus des extenseurs et des fléchisseurs du cou s’équilibre à peu près et l’enfant peut maintenir sa tête quelques secondes dans l’axe du tronc, avant de la laisser tomber en avant). Le passage de la tête est anormal : • S’il est difficile à mettre en évidence, non maintenu, ne peut être élicité plusieurs fois consécutives, il est qualifié de pénible, • Si la tête pendante en arrière au début du mouvement passe passivement la ligne médiane par la seule action de la pesanteur puis tombe immédiatement en avant, le passage est qualifié de passif, • actif de la tête en avant et l’empêche aussi de retomber en avant passivement, à la fin de la manœuvre. C’est la «chute en avant impossible ». La manœuvre inverse de retour assis couché évalue les extenseurs du cou : l’enfant est assis penché en avant, la tête pendante sur la poitrine, on tient l’enfant par les épaules et on l’amène vers l’arrière. On observe le mouvement actif de la tête provoqué par cette manœuvre qui ne sera ni trop brusque ni trop lente. Ce mouvement imprimé au tronc sollicite les extenseurs de la nuque et provoque le redressement actif de la tête. Lorsque la réaction est parfaite, si l’on imprime au tronc des mouvements d’avant en arrière, et d’arrière en avant autour de la verticale, on observe la contraction alternative des extenseurs et des fléchisseurs, avec freinage symétrique. C’est l’aspect normalement observé chez le nouveau-né à terme dès les premiers jours de la vie. Le passage de la tête est anormal : • s’il est difficile à mettre en évidence, non maintenu, ne peut pas être mis en évidence plusieurs fois consécutives, il est qualifié de pénible, • si la tête d’abord pendante en avant, au début du mouvement, passe passivement la ligne médiane puis tombe lourdement en arrière par la seule action de la pesanteur, le passage est qualifié de passif, • lorsqu’il existe une hypertonicité des muscles extenseurs de la nuque, la tête n’est pas pendante en avant au début du mouvement et passe immédiatement en arrière dès que le mouvement du tronc est amorcé, comme si la réaction était « trop bonne ». Le freinage harmonieux n’est pas obtenu lorsqu’on oscille autour de la verticale. – Contrôle de la tête : lorsque l’enfant est maintenu en position assise, la tête ne peut pas tenir dans l’axe plus de quelques secondes au cours des 2 premiers mois, elle oscille, retombe en avant ou s’incline latéralement. Entre 2 et 4 mois, le contrôle de la tête apparaît, l’enfant peut la maintenir dans l’axe pendant 15 secondes ou davantage. Le contrôle de la tête dans l’axe peut être rendu impossible par une hypertonicité permanente des muscles extenseurs de la nuque ou au contraire par une hypotonie des 49 muscles fléchisseurs du cou. La tête peut être complètement ballante, par absence de réaction dans les 2 groupes musculaires. – Aide à s’asseoir : l’examinateur donne son doigt à serrer dans chaque main de l’enfant en décubitus dorsal. L’enfant tente de s’asseoir par traction sur cet appui. L’observateur suit le mouvement sans tirer lui-même, jusqu’à la position assise. Remarque : Ce mouvement volontaire de l’enfant désirant s’asseoir est différent du grasping réflexe des doigts suivi d’une réaction tonique de l’ensemble des muscles fléchisseurs du membre supérieur. – Tient assis quelques secondes avec appui des bras en avant : l’enfant est installé en position assise sur la table d’examen, cuisses écartées d’environ 90° et membres inférieurs en extension. Le ventre penché en avant, les mains appuyées sur la table ou sur les cuisses, l’enfant tient seul quelques secondes. On peut observer 2 types d’échec : • l’échec en avant : l’ensemble de l’axe s’aplatit en avant entre les deux jambes, avec ou sans velléité de redressement en position verticale ; • l’échec en arrière : c’est la chute vers l’arrière, par insuffisance du plan musculaire antérieur ou excès du plan musculaire postérieur. Remarque : Il arrive que le défaut d’extensibilité des muscles des membres inférieurs entraîne une position de départ qui ne favorise pas la position assise, car les genoux sont hauts (poplité trop serré) et très près l’un de l’autre (adducteur trop serré), ce qui empêche la position en triangle des deux membres inférieurs qui est nécessaire pour assurer une bonne base de départ. – Tient assis 30 secondes ou davantage : l’enfant est installé comme précédemment. Il tient 30 secondes sans appui. – Redressement global des membres inférieurs et du tronc : l’enfant est maintenu en position verticale. Au cours des premiers mois de la vie, l’examinateur place sa main dans la région thoracique supérieure, le pouce et le majeur dans chaque aisselle, l’index soutenant le menton. On observe la réaction de redressement des membres inférieurs puis la contraction des 50 muscles spinaux, de telle sorte que l’enfant soutient pendant quelques secondes une grande partie de son poids. Dans les premiers mois, ce redressement est considéré comme présent même si les genoux restent en position de demi-flexion du fait de l’hypertonicité importante des fléchisseurs. Puis il disparaît, et pendant quelques mois il n’y a pas de possibilité de station debout, ni automatique, ni volontaire. Une discordance pathologique peut attirer l’attention entre 4 et 7 mois lorsque le redressement en position debout est encore présent alors que la station assise n’est pas acquise. Ce redressement peut alors être très intense avec adduction marquée entraînant une attitude en ciseaux. Cette augmentation du tonus des extenseurs peut n’apparaître qu’après des mouvements successifs de flexion-extension des membres inférieurs, en appui plantaire. A 7-8 mois, l’enfant est tenu fermement avec une main sous chaque bras ; la réponse normale est une succession rapide d’extension puis de flexion, comme si l’extension ne pouvait pas être durablement maintenue : c’est le stade du sauteur. Vers 8-9 mois, l’enfant supporte durablement le poids de son corps. En cas d’hypertonie très marquée des muscles du plan postérieur, et ceci parfois dès la période néonatale, chaque tentative au cours de l’examen pour amener l’enfant en position assise entraîne un mouvement invincible de redressement global en opisthotonos : c’est le « redressement spontané en opisthotonos »