Les effets secondaires de la radiotherapie

Les complications précoces

Les muqueuses

La radiomucite est la complication majeure durant la période active de la radiothérapie. Elle correspond à une inflammation de la muqueuse orale et oro-pharyngée. Sa survenue se situe au niveau de la deuxième semaine de radiothérapie. Elle est la conséquence de l’arrêt mitotique des cellules de cette muqueuse, qui hors traitement, possède un capital de division bien supérieur à celui des autres tissus.
Elle se manifeste d’abord par la présence d’un érythème (muqueuse rouge et inflammation) puis si elle s’aggrave devient une ulcération avec la présence de membranes blanchâtres pseudomembraneuses.
L’alimentation est alors difficile jusqu’à impossible, obligeant parfois l’emploi d’une sonde naso gastrique.

L’épithélium et la peau 

Les rayons touchent aussi directement la peau. La manifestation au niveau de celle-ci la plus fréquente dès les deux premières semaines de traitement est l’érythème cutané. Peut aussi apparaître une desquamation, une hyperpigmentation ou encore une dépilation.
 L’érythème cutané apparaît à partir de 6 à 12 Gy. Il correspond à une rougeur de la peau, assimilable à un coup de soleil au niveau de la zone irradiée. Il se traduit par des démangeaisons et une hypersensibilité au contact. La peau va ensuite peler et les rougeurs vont disparaître.

Les glandes salivaires 

Les glandes salivaires permettent la production de salive. Celles-ci ont pour rôle d’humidifier les muqueuses du système digestif supérieur, de participer aux premières étapes de la digestion et de faciliter la progression des aliments du pharynx à l’œsophage et à l’estomac.
Il existe trois paires de glandes salivaires principales ( les glandes parotides, les glandes sublinguales et les glandes submandibulaires ainsi que des centaines de glandes salivaires accessoires réparties dans la cavité buccale et l’oropharynx. Le flux salivaire total sans stimulation est d’environ 0,4 ml/min, lorsqu’il est stimulé il est-il va jusqu’à 4ml /min [16]. 800 à 1500 ml de salive sont produites en moyenne chaque jour.
En 1911, Le Français Bergonie, met en évidence dans une de ses études la sensibilité toute particulière des glandes salivaires à la radiothérapie [17] . Une xérostomie est décelée très rapidement, dès la première semaine de radiothérapie, après une dose d’environ 15 Gy, le flux salivaire total diminue de 90%. [18] Si l’irradiation est arrêtée à ce stade, une récupération fonctionnelle reste possible. Si le traitement est poursuivi, le flux reste stable et s’améliore même légèrement à la fin du traitement. Néanmoins, sur le plan histologique, apparaît une destruction progressive des acini salivaires, accompagnée d’inflammation et de fibrose interstitielle. L’atteinte touche de façon égale les glandes parotides et les glandes sous-mandibulaires.
La radiothérapie a aussi un impact sur l’aspect de la salive. Elle devient blanche, jaune voire marron et plus visqueuse et collante. Son pH, lui, se modifie, oscillant autour de 7 en temps normal, mais en conséquence des rayonnements, il s’acidifie et descend à 5. La salive n’a donc plus son pouvoir tampon indispensable à la protection de l’émail et de la dentine. La composition de la plaque dentaire s’en voit également bouleversée avec une augmentation d’espèces cariogènes et acidogènes tels que les Streptocoques Mutans, Lactobacilles alors que celle des Streptocoques Sanguis, Fusobacteriumet Neissera diminue après l’irradiation.

Le goût

Les papilles gustatives sont extrêmement sensibles aux rayonnements ce qui diminue le gout et l’odeur de certains aliments. De plus, la diminution du flux salivaire, le changement de viscosité limitent le transport des stimulants gustatifs ce qui ne fait qu’accroître ce phénomène.
L’agueusie survient entre la première et la troisième semaine de radiothérapie.
Toutes les saveurs sont affectées (amer, acide, et le salé) et certains aliments peuvent avoir un goût métallique.
La perte de gout disparaît dans la majorité des cas dans les deux à quatre mois suivant l’arrêt de la radiothérapie (temps de régénération des cellules gustatives).

Les candidoses

L’augmentation du Candida Albicans est la plus fréquente en cas de radiothérapie. La candidose est douloureuse et donne souvent une sensation de brûlure. Son traitement étant souvent sucré ce qui ne fait qu’augmenter le risque carieux chez le patient.

Les complications tardives

Elles sont nombreuses et sont celles qui surviennent dans les mois suivant l’arrêt de la radiothérapie. Elles touchent de nombreux tissus dont :

Le tissu dentaire

La carie post-radique est une des complications tardives majeures de la radiothérapie de la tête et du cou.
L’atteinte du tissu dentaire se manifeste d’abord par une grande sensibilité dentaire aux sucres, aux attaques acides, au froid qui s’en suit par une déminéralisation progressive de l’émail entraînant la survenue de caries.
Les caries radio-induites ont la particularité d’avoir une progression extrêmement rapide.
Elles peuvent débuter au niveau du collet des dents, du bord libre ou bien des pointes cuspidiennes pour ensuite s’étendre à l’ensemble de la surface dentaire avec un risque de fracture dentaire évident.
La survenue de ces caries est possible par un environnement propice : la baisse du flux salivaire, l’acidification de son pH. La salive joue un rôle primordial dans l’auto nettoyage des dents ainsi dans le cas d’hyposialie. On assiste à une accumulation des substances cariogènes dont les attaques sont favorisées par le pH acide.
Ces caries sont brunâtres à noires. Dans certains cas les plus avancés, l’ensemble de la surface dentaire est de couleur noire et correspond à une réaction d’oxydo-réduction et les dents sont appelée « dents d’ébène ».

Le tissu osseux 

L’ostéoradionécrose est définie comme la dévitalisation et dévascularisation de l’os causées par une irradiation. Elle est l’atteinte possible la plus sévère. Cliniquement il s’agit d’un os exposé à travers la peau ou la muqueuse au sein d’un territoire irradié avec une absence de cicatrisation au bout de 3 mois. Radiologiquement, l’ORN se définit comme os nécrotique avec structure de « sucre mouillé ».
Le patient atteint d’ostéoradionécrose présente de très lourdes douleurs, une dysesthésie, un trismus, une disgueusie, halitose… Incidence globale de l’ostéoradionécrose est de 10,31 % avant 1968 et de 6,28% après et survient vers les 55 ans.
Le risque d’ORN est d’autant plus élevé que la dose de rayonnement augmente (> 60 à 66 Gy).
Elle touche 3 fois plus les hommes que les femmes, bien que l’incidence chez ces dernières soit en augmentation.
Le délai d’apparition est extrêmement variable. Il peut être de quelques semaines jusqu’à plus de 30 années après la fin de la radiothérapie et se situe principalement à la mandibulaire (20 à 30 fois plus fréquente qu’au maxillaire).
La mandibule du fait de sa vascularisation faible et de son os très compact y est beaucoup plus sensible.
Tous les foyers infectieux tels que les caries, les parodontopathies augmentent le risque d’ostéoradionécrose et sont à supprimer au maximum.
Les traumatismes locaux également, tels que les prothèses mal adaptées sont un facteur favorisant leur survenue.

Le tissu musculaire 

Les muscles responsables de l’ouverture et de la fermeture buccale sont situés dans la zone de passage des rayonnements en cas de radiothérapie de la sphère ORL. Les rayons entraînent une fibrose de ceux-ci, ce qui a pour conséquence une limitation de l’ouverture buccale.
Cette limitation d’ouverture va être d’autant plus importante si les rayonnements traversent les muscles ptérygoïdiens.
Il survient généralement dans les trois à six mois suivant la fin de la radiothérapie.
L’ouverture buccale peut être diminuée considérablement, entraînant des difficultés à la mastication, phonation et à l’accès à l’hygiène.