Les difficultés de l’endoscopie des voies respiratoires inférieures chez nourrisson

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L’anesthésie

L’anesthésie générale a fort avantageusement remplacé l’anesthésie locale, grâce aux progrès de l’instrumentation et des produits anesthésiques. C’est pourquoi nous ne nous attarderons pas sur l’anesthésie locale. L’anesthésie locale Longtemps utilisée, elle est utilisée de moins en moins actuellement car inconfortable pour l’opérateur et surtout peu sécurisée pour le patient en majorant les risques traumatiques. L’anesthésie générale
Plusieurs techniques peuvent être utilisées :
L’anesthésie générale en ventilation spontanée. En cas d’urgence aucune prémédication ne doit être faite ; on peut cependant utiliser un vagolytique (atropine) par voie intraveineuse lors de l’induction anesthésique. Lorsque l’état du patient le permet (patient à jeun et bon état respiratoire), une prémédication associant vagolytique et sédatif est réalisée une demi-heure avant l’examen.
Elle a pour but d’éviter les complications à type de laryngospasme et de bradycardie. En cas de corps étranger respiratoire inférieur, l’induction est réalisée par inhalation au masque, généralement avec un mélange d’oxygène et halothane. Une anesthésie locale de glotte à l’aide d’un pulvérisateur de xylocaïne permet d’éviter les réactions spasmodiques secondaires. Le bronchoscope rigide est alors introduit prudemment sous contrôle du laryngoscope. Puis le circuit d’administration des gaz est branché par ajustage latéral de la bronchoscope pour permettre la ventilation et entretenir l’anesthésie. En cas de corps étranger œsophagien, l’induction est réalisée au masque ou avec le propofol en injection intraveineuse et sous intubation orotrachéale permettant une parfaite étanchéité de la voie respiratoire et facilitant le passage de la bouche œsophagienne. L’anesthésie est entretenue par le propofol ou un anesthésique halogéné. Autre technique
L’anesthésie générale peut être réalisée en ventilation contrôlée qui permet un calme complet et un réveil rapide. Cependant, avec cette méthode :
– l’anesthésie est plus difficile à entretenir et sa profondeur pas facile à apprécier.
– et il existe un risque d’insuffisance respiratoire postopératoire.

Le choix de l’opérateur

Un opérateur expérimenté, de tempérament calme et patient est l’une des garanties du succès de l’endoscopie. Il faut rappeler ici qu’il ne faut pas se lancer dans une extraction endoscopique de corps étranger sans avoir la compétence de la mener à terme.

L’extraction

La position du patient et de l’opérateur. Le patient est installé en décubitus dorsal, la région postérieure de la tête reposant sur la têtière, le cou légèrement fléchi sur le tronc, la tête défléchie en arrière. L’opérateur est à la tête du patient. La nécessité de toujours pratiquer une exploration complète amène le plus souvent à réaliser une laryngo-trachéo-bronchoscopie quel que soit le siège du corps étranger. L’extraction se fait selon un protocole à cinq temps successifs : il faut d’abord repérer le corps étranger, le désenclaver si nécessaire, lui imprimer l’incidence la plus favorable, le saisir et enfin l’extraire au travers ou sous couvert du tube. Après l’extraction, surtout s’il s’agit d’un corps étranger végétal, on pratiquera une endoscopie de contrôle pour vérifier qu’il ne reste pas de débris résiduels ou de sécrétions et faire le bilan des éventuelles lésions. Il faut savoir être raisonnable en arrêtant, une tentative infructueuse d’extraction au bout de 45 min. Une nouvelle endoscopie sera pratiquée 48 heures plus tard, le patient ayant reçu un traitement antibiotique et anti-inflammatoire. L’extraction du corps étranger œsophagien Le premier temps de l’œsophagoscopie est une inspection attentive qui renseignera sur la nature, le siège et le degré d’enclavement. Elle apprécie également l’aspect de la muqueuse œsophagienne. Après une bonne prise, l’extraction se fera avec toutes les précautions utiles pour éviter toute lésion pariétale. Après le temps d’extraction il est essentiel d’effectuer une inspection soigneuse de tout l’œsophage dans un double but : ne pas méconnaitre un deuxième corps étranger, rechercher minutieusement une perforation œsophagienne. La mise en place sous contrôle œsophagoscopique d’une sonde d’alimentation naso-gastrique peut être envisagée en fonction des lésions œsophagiennes constatées. Dans le cas particulier de l’ingestion de piles miniaturisées, l’extraction endoscopique est une urgence extrême.

Les difficultés de l’endoscopie des voies respiratoires inférieures chez le nourrisson

Tous les endoscopistes d’enfants reconnaissent à la bronchoscopie du nourrisson un caractère très différent de celle du grand enfant et de l’adulte. Les raisons en sont :
– l’instabilité neuro-végétative importante,
– l’hyper-réflectivité responsable d’une tendance aux spasmes laryngé, trachéal voire cardiaque,
– la fragilité de la muqueuse respiratoire et l’hyper sécrétion constante,
– les dimensions plus réduites des canaux bronchiques par rapport au calibre théorique autorisé du tube.
Ainsi les manœuvres endoscopiques devront être effectuées avec encore plus de douceur. En pré-intubation la corticothérapie est souvent nécessaire.

La période postopératoire

C’est surtout dans les suites immédiates que la surveillance devra être de tous les instants. En cas de corps étranger respiratoire inférieur les soins postopératoires comportent : oxygénothérapie, antibiotique, anti-inflammatoire, kinésithérapie respiratoire au besoin. Un contrôle radiographique est fait au bout de 24 heures, 48 heures puis 1 mois. Afin de ne pas méconnaitre une perforation iatrogène, l’extraction d’un corps étranger œsophagien doit s’accompagner de consignes strictes de surveillance clinique et paraclinique (pouls, tension artérielle, température, recherche d’emphysème, palpation de l’abdomen, clichés thoraciques).

Extraction chirurgicale

Le recours à l’extraction chirurgicale de corps étranger ORL est exceptionnel. Il s’agit des extractions de corps étrangers oesophagiens par œsophagotomie ou des corps étrangers bronchiques par thoracotomie

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. RAPPEL ANATOMIQUE
1. L’oreille externe
2. Les fosses nasales
3. Le pharynx
3.1. Division topographique
3.2. Vascularisation- innervation
4. Le larynx
5. L’arbre trachéo-bronchique
6. L’oesophage
II. RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUE
1. Physiologie de la déglutition et situation de fausse route alimentaire
2. Conséquence de la présence d’un corps étranger dans les voies respiratoires
2.1 Clinique et physiologie
2.2. Aspects anatomo-pathologiques
3. Conséquences d’un corps étranger oesophagien
4. Conséquences d’un corps étranger du conduit auditif externe
III. DIAGNOSTIC DES CORPS ETRANGERS EN ORL
1. Clinique
1.1. Corps étranger du conduit auditif externe
1.2. Corps étranger des fosses nasales
1.3. Corps étranger du pharynx
1.4. Corps étranger laryngo-trachéo-bronchique
1.4.1. Les circonstances de découverte
1.4.2. Les principales formes topographiques
1.5. Corps étranger oesophagien
2. Paraclinique
2.1. L’examen radiologique
2.2. L’examen endoscopique
IV. RAPPEL THERAPEUTIQUE
1. Extraction au fauteuil
1.1. Lavage évacuateur
1.2. Extraction à la micro-pince
2. Extraction endoscopique
2.1. Le matériel d’endoscopie
2.2. L’équipe endoscopique
2.3. L’extraction endoscopique
2.3.1. L’anesthésie
2.3.2. Le choix de l’opérateur
2.3.3. L’extraction
2.34. Les difficultés de l’endoscopie des voies respiratoires inférieures chez nourrisson
2.3.5. La période postopératoire
3. Extraction chirurgicale
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. OBJECTIFS
1. Objectif général
2. Objectifs spécifiques
II. METHODOLOGIE
1. Cadre d’étude
2. Cadre d’exercice
III. PATIENTS ET METHODE
IV. RESULTATS
1. Epidémiologie
1.2. Répartition de l’effectif selon les années
1.3. Répartition selon l’âge
1.4. Répartition selon le sexe
2. Clinique
2.1. Siège du corps étranger
2.2. Nature des corps étrangers
2.2.1. Nature des corps étrangers Narinaires
2.2.2. Nature des corps étrangers Auriculaires
2.2.3. Nature des corps étrangers OEsophagiens
2.2.4. Nature des corps étrangers de la cavité buccale
3. Traitement
4. Evolution
DISCUSSION
I. ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
1. L’âge
2. Le sexe
II. ASPECTS CLINIQUES
1. Le siège du corps étranger
2. La nature du corps étranger
III. ASPECTS THERAPEUTIQUES
1. Traitement
2. Evolution
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES