Les décollements d’origine traumatique

L’hématome est une lésion isolée : version par manœuvre externe brièveté de cordon, chute ou traumatisme sur l’abdomen, coït violent, expression abdominale. 

Les décollements spontanés, conséquences de 

– Hypertension artérielle gravidique : toxémie gravidique (70% des cas) [29]. – Prééclampsie ; – Tabagisme ; – Rupture prématurée des membranes; – Chorio amniotite ; – Amniocentèse ; – Déficit en acide folique ; – Utilisation de cocaïne. Il existe d’autres facteurs favorisants : – Antécédents d’HRP (récurrence 10%) ; – Multiparité ; – Age maternel avancé ; – Hypertension du décubitus dorsal [30]. Parfois on ne trouve aucune cause décelable (1 cas sur 4 environ). Il s’agit de manifestations angiopathiques (diabète hyperlipémique) ou de lésions vasculaires locales au niveau des artères spiralées [31].

Diagnostic différentiel

L’hématome rétroplacentaire est à différencier de :

Placenta praevia

: – Hémorragies répétées de sang rouge ; – Début progressif ; – Pas de douleur ; – Utérus non tétanisé ; – Bruit du cœur positif [32]. Tableau I : Le diagnostic différentiel entre placenta prævia et hématome rétroplacentaire Placenta prævia Hématome rétroplacentaire ­ Saignement indolore ­ Antécédents de saignements au cours de la grossesse ­ Saignement après un rapport ou un toucher vaginal ­ Sang rouge rutilant ­ Pas d’hypertension ­ Etat clinique en rapport avec le saignement extériorisé ­ Tête haute ou présentation normale ­ Utérus souple ­ Bruits de cœur très clairement perçus ­ Saignement accompagné de douleurs abdominales importantes ; ­ C’est la première fois que la femme saigne au cours de cette grossesse ­ Saignement subi sans signes prémonitoires ­ Sang noir ­ Souvent associé à une HTA ou une toxémie ­ Etat de choc sans rapport avec le volume de sang extériorisé ­ Difficulté d’appréciation de la position fœtale ­ Utérus tendu, hypertonique « de bois » ­ Bruit du cœur absent ou difficile à entendre. Source : Lansac J, Berger C, Magnin G. Hémorragie du 3ème trimestre, Hématome retroplacentaire (HRP) ou décollement du placenta, 4ème édition. Obstétrique pour le praticien. Paris. 2003 : 280-2 [32] 

Hémorragies des causes variées 

Rupture de varices  Rupture de sinus circulaire ou rupture d’un vaisseau praevia. Elle peut se voir lors de la rupture spontanée des membranes s’il existe une insertion vélamenteuse.

Rupture utérine 

Signes de choc.  Antécédents : césarienne antérieure, myomectomie, perforation…  Au cours du travail : épaule, ocytocique, accouchement dystocique. 

Hypertonies utérines de causes variées 

Appendicite.  Contracture utérine (ocytocique).

. Traitement

Traitement préventif  La position en décubitus latéral gauche : un décollement placentaire peut survenir également lorsque la femme est placée en décubitus dorsal sur un plan dur, créant ainsi une compression de la veine cave inférieure entraînant : – une bradycardie ; – Une hypotension généralisée ; – Hyperpression au niveau des veines utérines. Cette situation, si elle se prolonge expliquerait certainement certains cas de mort fœtale in utéro mais également des chocs irréversibles maternels : ce trouble circulatoire est évité lorsque la femme est mise en décubitus latéral gauche (DLG).  Il faut éviter en fin de grossesse tout traumatisme direct ou indirect (secousse, voyage, travail sur machine, effort de toux, vomissement, coïts répétés et violents.  Traiter les infections vaginales et urinaires. 16  Dépister la dysgravidie par le contrôle régulier de la tension artérielle, de la protéinurie et du poids.  Traiter et surveiller toute femme atteinte de dysgravidie par : le repos, le diazépam, le utéro-relaxants, et éventuellement les hypotenseurs [33, 35]. II.12.2. Traitement curatif  Il existe certaines précautions qui doivent être prise [36]. – Mise en place d’une sonde vésicale à demeure pour contrôler la diurèse. – Etude des éléments biologiques de la coagulation du sang. – Mise en place d’un cathéter intraveineux laissé à demeure permettant le contrôle périodique de la coagulation de la perfusion de toute thérapeutique jugée utile. – Avoir à sa disposition du sang du plasma, du fibrinogène, de l’oxygène. a) Hématome modéré – Le fœtus est mort :  Diminuer la pression intra-amniotique et favoriser la marche du travail par la rupture artificielle des membranes.  Si le travail progresse mal, perfusion prudente et lente d’ocytocine.  Antispasmodiques.  Une fois l’utérus évacué une révision utérine soigneuse est effectuée ainsi qu’un examen minutieux de la filière génitale pour repérer toute déchirure cervicale ou vaginale.  L’anesthésie péridurale est formellement contre indiquée en cas de césarienne devant la gravité de l’état maternel. – Le fœtus est vivant : Il faut le naître le plus rapidement possible :  Par voie basse si l’accouchement est imminent.