La hernie inguinale est une pathologie très fréquente dans notre pratique quotidienne dont la cure est toujours chirurgicale .Quelque soit l’âge, elle a pour caractéristiques d’intéresser surtout le sexe masculin (neuf hommes pour une femme) et d’être vue à un stade avancé voire compliquée, en particulier en Afrique et à Madagascar. [1]

La hernie de la paroi abdominale se définit par l’existence d’une déhiscence pariétale avec issue éventuelle du contenu abdominale (intestin, appendicite, épiploon, colon, vessie, . .) dans un sac herniaire à travers un orifice très rétréci appelé collet. [2] Habituellement, une hernie non compliquée est indolore et son contenu est facilement repoussé dans l’abdomen par simple pression ; elle entraîne tout au plus une simple gène ; c’est pour cela que le patient néglige souvent ces manifestations.

Mais parfois, au décours d’un effort , la hernie n’est plus réductible par les manœuvres habituelles car son collet est devenue trop étroit et constitue un anneau rigide empêchant la réduction avec compression des viscères incarcérés avec risque d’ ischémie et apparition de complication redoutable qui est l’étranglement herniaire.

La hernie étranglée représente l’urgence chirurgicale la plus fréquente dans toutes les régions du monde et se rencontre à tous les âges de la vie. Elle représente environ un malade sur deux au bloc opératoire, 3/4 des malades des services de chirurgie générale ; c’est la première cause d’occlusion intestinale. [3]

Le diagnostic en est simple mais le traitement chirurgical ne souffre aucun retard.

Effectivement, l’étranglement herniaire constitue la principale complication de la hernie réalisant un tableau d’occlusion intestinale aigüe qui non traitée est responsable d’une ischémie intestinale évoluant vers la nécrose intestinale, un phlegmon herniaire et une péritonite aigüe généralisée.

Une hernie se définit comme étant l’issue de viscères abdominaux entourés d’un sac péritonéal à travers un orifice de la paroi abdominale.

Le sac péritonéal est constitué de péritoine faisant issue sous la peau. Il est toujours en communication avec l’abdomen et contient un ou plusieurs viscères. Il comporte habituellement une zone rétrécie à l’endroit de la traversée de la paroi (collet du sac herniaire). Tous les viscères abdominaux intra péritonéaux peuvent migrer dans un sac herniaire. Un viscère extra péritonéal ne peut être contenu dans le sac herniaire, mais toutefois peut être attiré par lui et être une composante de la hernie.

Une hernie se situe toujours au niveau d’un orifice naturel de la paroi abdominale.

Les hernies de l’aine se situent au niveau de l’orifice musculo-péctinéal de la région inguinale.

On distingue deux types de hernies :
– les HERNIES CONGENITALES (12 à 30%) liées à une prédisposition ou à une malformation congénitale (surtout chez le nouveau-né et l’enfant).
– les HERNIES ACQUISES dites de faiblesses qui sont liées à un déséquilibre anatomophysiologique entre la pression intra abdominale et affaiblissement de structures musculo-aponévrotiques de la paroi abdominale notamment du fascia tranversalis au niveau de l’orifice musculo-péctinéal ; c’est le cas des hernies directes obliques externes, mixtes.

La hernie oblique externe ou indirecte suit le canal inguinal, emprunte le trajet du cordon. Elle représente 50% des hernies de l’aine et touche surtout le sexe masculin. Selon son degré de saillie, on distingue les hernies inguinales et inguino-scrotales qui représentent 90% des hernies de l’aine, et affectent 9 fois sur 10 le sexe masculin.

La hernie directe est située en dedans du pédicule épigastrique. Elle est indépendante du cordon et représente 47% des hernies de l’aine. Elle est plus fréquente chez la femme.

Les hernies de l’aine sont les pathologies chirurgicales les plus fréquemment observées après l’appendicite et avant la cholécystite.

En France, la cure de hernie est le second motif d’intervention en chirurgie général. En Afrique, la hernie de l’aine est une pathologie chirurgicale dont la fréquence en fait un des premiers actes de chirurgie générale.

RAPPELS 

RAPPELS EMBRYOLOGIQUES

La formation de la région inguinale débute au 3ème mois de la gestation ou de la vie intra-utérine : le péritoine émet de façon symétrique un diverticule en doigt de gant dans le canal inguinal jusque dans les bourrelets génitaux appelé “processus vaginalis“ ou évagination, qui sort de la cavité abdominale par l’anneau inguinal interne. [6]. Chez le garçon : ce diverticule suit le trajet du gubernaculum testis qui permet au testicule de migrer depuis la crête uro-génitale jusque dans le scrotum. Au 3ème mois, le testicule est en situation rétro péritonéale puis attiré par le gubernaculum testis en formation, il entreprend sa descente en repoussant devant lui le péritoine. (Voir figure N°01) Entre le 7ème et le 8ème mois, dirigé par les fibres centrales du gubernaculum testis, le testicule passe l’anneau externe et descend dans le scrotum. Entre le 8ème et le 9ème mois, le processus vaginal régresse. Au niveau du canal inguinal, il se ferme complètement et ne laisse qu’un mince cordon fibreux : le ligament de CLOQUET. Sa partie distale ne subit aucun changement et forme la vaginale du testicule ; d’où sa dénomination de canal péritonéo-vaginal. Chez la fille : le processus vaginal est appelé canal de NÜCK. Il suit le trajet du ligament rond qui s’étend depuis l’annexe jusqu’à la grande lèvre.

Ainsi, l’absence de fermeture du canal péritonéo-vaginal totale ou partielle [6] :
Chez le garçon : peut aboutir à différentes pathologies telles que :
– hernie inguino-scrotale par persistance d’un canal péritonéo-vaginal large et total.
– hernie inguinale par persistance d’un canal péritonéo-vaginal large mais seulement perméable dans sa partie proximale.
– hydrocèle communicante par persistance d’un canal péritonéo-vaginal fin et total. Le liquide péritonéal s’accumule au niveau de la vaginale testiculaire.
– kyste du cordon communicant par persistance d’un canal péritonéovaginal fin et partiel. Le liquide péritonéal distend la partie terminale du canal, sur le trajet du cordon. Plus rarement, le kyste n’est plus communicant.
– hernie inguinale et hydrocèle par persistance d’un canal péritonéovaginal large dans sa partie proximale, puis fin dans sa partie distale.  Chez la fille : la persistance du canal de NÜCK peut aboutir à plusieurs
pathologies telles que :
– hernie inguinale par persistance d’un canal de NÜCK large. Au cours de la première année de la vie, il s’agit le plus souvent d’une hernie de l’ovaire, alors qu’après un an il s’agit d’une hernie à contenu intestinal.
– kyste du canal de NÜCK par persistance d’un canal de NÜCK fin.  Ces anomalies sont très fréquentes puisqu’elles se rencontrent près de 80% chez les nouveau-nés à terme et presque 100% chez les prématurés.