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ANATOMIE PATHOLOGIQUE
L’inflammation chronique de la muqueuse sinusienne se présente sous divers formes, essentiellement catarrhale, hyperplasique, exsudative, suppurée et caséeuse.
_ Siège : Toute la muqueuse sinusienne est atteinte
_ Aspect : Plusieurs aspects peuvent se rencontrer au niveau des sinus. Une forme hypertrophique muqueuse : elle est la forme la plus fréquente pour les sinusites chroniques antérieures. Il s’agit d’une infiltration œdémateuse considérable de la couche épithéliale de la muqueuse avec des formations polyploïdes. Cette transformation myxomateuse est favorisée par la fermeture des ostia.
– Une forme suppurée : si le facteur sensibilisation prédomine, l’hypertrophie est le signe le plus caractéristique (polype) mais si le facteur bactérien est le plus important, la sinusite est surtout suppurée. En fait, elle peut être soit:
Simple: Les lésions sont plus importantes, les œdèmes plus considérables avec érosion de la muqueuse et sécrétions mais il n’y a pas encore de destruction tissulaire véritable. Nécrosante: Au cours des formes graves des maladies infectieuses : rougeole, scarlatine ou terrains déficients, on observe des phénomènes de nécrose, une atteinte et une tendance à l’extériorisation, ces lésions passent à la chronicité et leur guérison se fait par cicatrisation scléreuse [100].
– Une forme caséeuse : l’infiltration aboutit a la production de masses ressemblant a du caséum
– Une forme hyperplasique : elle est caractérisée par des réactions périsinusiennes sclérogènes et hypertrophiques des tissus conjonctifs, périostiques et osseuses qui environnent la cavité sinusienne affectée.
– Une forme a type de vacuum sinus : elle est plus fréquente au niveau des sinus postérieurs et affecte par réflexe les organes voisins. Bien qu’àl’exploration chirurgicale, la cavité ethmoido-sphénoïdale soit souvent normale, la simple ouverture suffit dans certains cas à stopper ou même à améliorer les troubles de névrite rétro-bulbaire provoqués par un vacuum sinus.
– Une forme atrophique dans le cadre d’ozène. Elle détermine un élargissement des passages aériens des fosses nasales avec formation de croûtes dégageant une odeur fétide, insupportable. L’anosmie est pratiquement constante. De nombreux facteurs, infectieux et constitutionnels ont été invoqués : stade terminal d’une rhino-sinusite, atteinte du ganglion sphéno-palatin, actions sympathico-hormonales (rôle des œstrogènes sur les vaisseaux de la muqueuse, hypopituitarisme, perturbations endocrines complexes) et une infection à Klebsiella a été également évoquée en Europe centrale. En fait, plusieurs facteurs associés doivent entrer en ligne de compte. L’évolution clinique se divise en trois périodes :
_ Rhinosinusites purulente dans l’enfance
_ Période de croûtes et de fétidité au cours de l’adolescence _ Atrophie persistante à l’âge adulte
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
La pansinusite chronique, définie comme une inflammation de la plupart des sinus de la face (minimum trois) évoluant depuis au moins trois mois, présente plusieurs diagnostics différentiels. De nombreux patients consultent pour des douleurs crânio-faciales avec le diagnostic préconçu de sinusites souvent posé à tort par le patient lui-même. Toute douleur projetée au niveau des sinus de la face n’est pas forcement d’origine sinusienne et il faut savoir penser à l’algie vasculaire de la face ,à une migraine, à une maladie de Horton, aux douleurs d’origine dentaire ,aux douleurs faciales en rapport avec un dysfonctionnement de l’articulation temporomandibulaire, à l’arthrose cervicale évoluée et aux douleurs en rapport avec une origine ophtalmologique [101]. Toutefois des symptômes banals d’origine sinusienne peuvent être de véritables symptômes trompeurs masquant d’autres diagnostics.
Sinusites aigues
Ce sont des atteintes inflammatoires des sinus souvent d’origine virale ou bactérienne ayant duré moins de trois semaines. Le tableau clinique s’installe en moins de 72 heures et comporte des douleurs spontanées sous orbitaires avec irradiation dentaire en cas de sinusite maxillaire, sus orbitaire en cas de sinusite frontale et irradiant vers vertex en cas de sinusite sphénoïdale. Ces douleurs sont exacerbées par la toux, les mouvements, s’accompagnent de photophobie et évoluent par crise d’horaires variables. Il s’y associe une rhinorrhée purulente dans les cas de sinusites aigues suppurées sauf en cas de sinusites bloquées. D’autres signes tels que la fièvre qui persiste au 3éme jour d’évolution, l’obstruction nasale, l’éternuement, la gêne pharyngée, la toux et des signes de rhinite initiale, s’ils persistent, consolident le diagnostic.
Tumeurs malignes des sinus
Accompagnées d’une épistaxis, les tumeurs malignes présentent une symptomatologie unilatérale ou surinfectée qui constitue de véritables signes trompeurs évoquant le diagnostic d’une sinusite chronique. Néanmoins les sinusites chroniques peuvent être associées à ces tumeurs qui sont parfois mises en évidence à l’imagerie lors du diagnostic. L’inefficacité des traitements médicaux et la persistance des images radiologiques conduisent à une exploration des sinus suivie d’un examen histologique qui précise enfin le diagnostic. C’est le cas par exemple des tumeurs malignes de l’ethmoïde survenant préférentiellement chez les travailleurs du bois et dont les signes de début sont tout à fait banals (obstruction nasale, épistaxis, sensation de pesanteur faciale mais unilatéraux [102,101].
Tumeurs malignes du cavum
Leur symptomatologie peut rester extrêmement discrète ou du moins très banale. L’obstruction nasale et rhinorrhée sont mises sur le compte d’une banale infection rhinopharyngée. Ainsi trop souvent, le diagnostic est tardif. De toute façon, la certitude ne pourra être apportée que par l’examen anatomopathologique d’un prélèvement biopsique [103].
Kystes rétentionnels
Ces Kystes sous muqueux sont caractérisés par une accumulation de liquide entre la paroi et la muqueuse. Ils sont souvent asymptomatiques mais empruntent la sémiologie de sinusite maxillaire chronique avec des signes cliniques tels que, sensation de plénitude faciale, sinusalgie, pesanteur dentaire. La radiographie les dépiste en montrant une image d’opacité en bulle de savon. Au niveau de la TDM, leur image est celle d’une opacité ronde en soleil couchant ou levant [72, 101]
Suppuration nasale chronique
Elle est souvent liée à une anomalie de l’ostium, des méats ou des cornets L’examen endoscopique et tomodensitométrique prend toute son importante en révélant l’absence de pathologie dentaire associée et/ou la présence d’une malformation anatomique [102]
Mucocéles
Les mucocèles sont des formations bénignes pseudo-Kystiques, expansives des sinus lentement évolutives Quoique bénignes, ces formations peuvent éroder l’os et s’étendre, soit vers l’orbite,soit vers l’endocrâne. Elles touchent l’adulte entre 40 et 60 ans, les formes de l’enfant sont exceptionnelles. Leur étiopathogènie exacte reste encore discutée. Ainsi les localisations sont possibles confirmant le grand polymorphisme symptomatique qu’elles entraînent [104]. L’exploration radiologique est alors indispensable au clinicien dans l’approche diagnostique et thérapeutique des mucocèles. La chirurgie endonasale sous guidage endoscopique a considérablement modifié l’approche thérapeutique de cette pathologie. Toute fois le traitement des mucocèles impose le traitement associé de la sinusite chronique ou de la polypose nasale [105].
Polypose naso-sinusienne
La polypose naso-sinusienne est une maladie inflammatoire chronique, bilatérale et multifocale de la muqueuse naso-sinusienne. C’est une affection bénigne, relativement fréquente dans la population adulte et rare chez l’enfant. Sa physiopathologie demeure actuellement obscure. Elle peut être invalidante par l’obstruction nasale, la rhinorrhée et par l’existence d’une anosmie durable ou des céphalées d’origine naso-sinusienne.
Papillomes inversés naso-sinusiens
Le papillome inversé est une tumeur bénigne rare des muqueuses de la cavité nasale et des sinus annexes. Il représente 0.5 à 4% de toutes les tumeurs des fosses nasales. Il survient surtout chez l’homme de la cinquantaine, exceptionnellement chez l’adolescent. Le papillome inversé se caractérise principalement par une évolution locale lente, un potentiel ostéolytique, une tendance à la récidive et un pouvoir de dégénérescence maligne. Il constitue une masse naso-ethmoido-maxillaire unilatérale avec destructions osseuses localisées, s’infectant très fréquemment pour être responsable quelques fois d’une cellulite. Les signes d’appel sont essentiellement représentés par l’obstruction nasale. La conjonction d’un doute clinique et radiologique conduit forcément à une biopsie à l’examen anatomopathologique de tout le matériel d’exérèse.
Table des matières
INTRODUCTION
A.HISTORIQUE DE LA CHIRURGIE ENDOSCOPIQUE ENDONASALE
B.PREMIERE PARTIE : LES RAPPELS
I. RAPPELS ANATOMIQUES
1. Anatomie des cavités nasosinusiennes
1.1. Les cavités nasales
1.1.1. La paroi supérieure ou plafond
1.1.2. La paroi inférieure ou plancher
1.1.3. La paroi médiane ou septum
1.1.4. La paroi latérale
a. Le cornet inférieur et le méat inférieur
b. Le cornet moyen et le méat moyen
c. Le cornet supérieur et le méat supérieur
1.1.5. L’orifice antérieur ou vestibule
1.1.6. La face postérieure des fosses nasales
1.1.7. La vascularisation des fosses nasales
1.2. Les cavités sinusiennes
1.2.1. Le sinus maxillaire
a. La paroi supérieure (ou orbitaire)
b. La paroi postérieure
c. La paroi médiale
d. Le plancher du sinus maxillaire
1.2.2. Le sinus ethmoïdal
a. Le labyrinthe ethmoïdal
b. La cellule ethmoïdale
c. La systématisation du labyrinthe ethmoïdal
1.2.3. Le sinus frontal
a. La paroi antérieure
b. La paroi postérieure
c. La paroi inférieure
d. La paroi médiale
1.2.4. Le sinus sphénoïdal
a. La paroi antérieure
b. La paroi inférieure ou plancher
c. La paroi supérieure ou toit
d. La paroi postérieure
e. La paroi latérale ou « ophtalmologique »
1.2.5. La vascularisation des sinus
2. Anatomie radiologique
2.1. L’anatomie scannographique
2.2. L’imagerie par résonance magnétique
2.3. La neuro navigation
2.4. Les variantes anatomiques
2.4.1. La déviation septale (62%)
2.4.2. Les variantes du processus unciforme
2.4.3. Le mégasinus sphénoïdal (10%-15%)
2.4.4. Le sinus maxillaire hypoplasique
2.4.5. La pneumatisation de la clinoïde antérieure et la procidence intrasinusienne du nerf optique.
2.4.6. Les cellules d’Onodi (20%)
2.4.7. Le cloisonnement sinusien
2.4.8. La déhiscence de la lame orbitaire
2.4.9. L’artère ethmoïdale antérieure procidente dans l’ethmoïde ntérieur
II. RAPPELS PHYSIOPATHOLOGIQUES
1. Rappels physiologiques
1.1. La fonction respiratoire (résistance nasale)
1.2. Le conditionnement de l’air
1.3. La fonction immunitaire
1.4. La phonation
1.5. L’olfaction
1.6. L’ostium maxillaire
1.6.1. Le rôle de l’ostium dans la ventilation sinusienne
1.6.2. Le rôle de l’ostium dans le drainage sinusien
2. Facteurs étiopathogéniques
2.1. Les sinusites chroniques unilatérales
2.1.1. Les sinusites d’origine dentaire
2.1.2. Les sinusites dues à un obstacle anatomique : [41, 42, 43]
2.2. Les sinusites chroniques bilatérales: [45]
2.2.1 La pathologie de la cellule ciliée
2.2.2 La pathologie de la cellule à mucus
2.2.3. La pathologie immunitaire
a. Les déficits immunitaires
b. L’hypersensibilité du système immunitaire
2.2.4. La pathologie de l’inflammation non spécifique
a. L’inflammation chronique à éosinophiles
b. L’inflammation et l’intolérance à l’aspirine
III. EPIDEMIOLOGIE
1. Fréquence
2. Distribution selon l’âge
3. Distribution selon le sexe
4. Côté atteint
5. Terrain
5.1. L’allergie
5.2. L’asthme
5.3. La mucoviscidose
IV. ETUDE CLINIQUE
1. Signes fonctionnels
1.1.La rhinorrhée
1.2. L’obstruction nasale
1.3. Les troubles de l’odorat
1.4. Les algies cranio-faciales
1.5. L’épistaxis
1.6. La paresse intellectuelle
2. Signes physiques
2.1. L’examen ORL
2.2. L’examen somatique
2.2.1. Les signes neurologiques
2.2.2. Les signes ophtalmologiques
V. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
1.Imagerie
1.1.La radiographie BLONDEAU
1.2. La panoramique dentaire :
1.3. La radiographie rétro alvéolaire
1.4.La tomographie
1.5.Cone beam
1.6.La tomodensitométrie
1.7. Le dentascanner
1.8. IRM
2. Microbiologie
2.1. Le prélèvement microbiologique
2.2.La bactériologie
2.3. La mycologie
3. Autres explorations complémentaires
3.1. L’échographie en mode A
3.2. L’exploration immuno-allergologique
3.2.1. Le bilan allergologique
3.2.2. Les examens immunologiques
3.3. Les tests fonctionnels en rhinologie
3.3.1. La mesure de la perméabilité des Ostia sinusiens
3.3.2. Exploration muco-ciliaire
VI. ANATOMIE PATHOLOGIQUE
VII. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
1.Sinusites aigues
2. Tumeurs malignes des sinus
3. Tumeurs malignes du cavum.
4. Kystes rétentionnels
5. Suppuration nasale chronique
6. Mucocéles
7. Polypose naso-sinusienne
8. Papillomes inversés naso-sinusiens
9. Fibrome naso-pharyngé
VIII. COMPLICATIONS
1. Complications endocrâniennes
2. Complications oculo-orbitaires
IX. TRAITEMENT
1. Buts
2. Moyens et méthodes
2.1. Les médicaux
2.1.1. Les antibiotiques
2.1.2. Les antifongiques
2.1.3.Les antalgiques
2.1.4. Les anticoagulants
2.1.5. Les corticoïdes
2.1.6.Le traitement local
2.2. La chirurgie endoscopique endonasale
2.2.1.La méatotomie moyenne
2.2.2.L’ethmoïdectomie antérieure
2.2.3. L’ethmoïdectomie totale ou fonctionnelle
2.2.4. La sphénoïdotomie
2.2.5. L’abord du sinus frontal par voie endoscopique
2.2.6. La nasalisation
2.2.7. La turbinectomie
2.2.8. La Septoplastie
2.3. La chirurgie de Caldwell Luc : Voie externe.
X. EVOLUTION ET PRONOSTIC
1. Evolution sans traitement
2.Evolution sous traitement
I. METHODOLOGIE
1. Cadre d’étude
1.1. La description des lieux
1.2. Le personnel
2. Matériel et méthode
2.1. Le type et la durée d’étude
2.2. Les critères d’inclusion
2.3. Les critères de non inclusion
2.4. La collecte et l’analyse de données
2.5. Paramètres étudiés
2.5.1Les aspects épidémiologiques
2.5.2.Les aspects cliniques
2.5.3.Les aspects paracliniques
2.5.4. Les aspects thérapeutiques
2.5.5.Les aspects évolutifs
2.6. Logiciels utilisés
II. RESULTATS
1. Données sociodémographiques
1.1. La fréquence
1.2. Répartition selon l’âge
1.3. La répartition selon le sexe
2. Données cliniques
2.1. Les signes fonctionnels
2.2. Le terrain et les facteurs favorisants
2.3. Les données de l’examen physique
2.4. Les complications cliniques
2.4.1 Les signes d’atteinte oculo-orbitaire
2.4.1 Les complications cérébrales : la triade de Bergman
3. Données paracliniques
3.1. La bactériologie
3.2 La radiologie
3.3 L’imagerie
4. Complications
5. Diagnostic
6. Données thérapeutiques
6.1. Le traitement médical
6.1.2L’antibiothérapie
6.1.2. Les antifongiques
6.1.3 Les antalgiques
6.1.4. La corticothérapie
6.1.5. Les autres traitements
6.2. Le traitement chirurgical
7. Evolution
8. La surveillance
III. DISCUSSION
1. Etude épidémiologique
1.1. La fréquence
1.2. La répartition selon l’âge
1.3. La répartition selon le sexe
2. Etudes cliniques
2.1. Les signes fonctionnels
2.1.1 Les algies cranio-faciales
2.1.2. Les rhinorrhées
2.1.3. L’obstruction nasale
2.1.4 L’épistaxis
2.1.5 Les troubles de l’odorat
2.2. Les terrains et les facteurs favorisants
2.2.1. Les allergies
2.2.2. L’asthme
2.2.3 Les traumatismes de la face
2.2.4 La polypose naso-sinusienne
2.2.5 La carie dentaire
2.3. Les signes physiques
2.4. Les complications
2.4.1 Les complications oculaires
3. Etude paraclinique
3.1. La bactériologie
3.2. L’endoscopie avec utilisation d’optique
3.3. Les tests immuno allergologiques sanguins
3.4. Le prick test
3.5. La radiographie incidence BLONDEAU
3.6. Le scanner du massif facial
4. Complications
4.1. Les complications endocrâniennes
4.2. Les complications oculo orbitaires
5. Diagnostics
6. Etude thérapeutique
6.1. Le traitement médical
6.1.1. Les antibiotiques
6.1.2. Le traitement symptomatique
6.1.3. Les antifongiques
6.1.4. La corticothérapie
6.1.5. Le traitement des complications
6.2. Le traitement chirurgical
7. Evolution
8. Surveillance
CONCLUSIONS
RECOMMANDATIONS
