Les chirurgies en 2 temps opératoires

Les chirurgies en 2 temps sont appelées chirurgies « conventionnelles » et elles ont été décrites par Brånemark.
Brånemark exigeait une approche chirurgicale en deux temps conforme à la technique de lamise en nourrice pour permettre l’ostéo-intégration de l’implant à l’abri de la cavité buccale durant la cicatrisation. (7)
Le protocole consiste à :
– Soulever un lambeau
– Poser l’implant
– Positionner une vis de couverture au col implantaire
– Suturer le lambeau de manière à enfouir l’implant sous la gencive
Après 4 à 6 mois de cicatrisation à l’abri de la cavité buccale une seconde chirurgie est entreprise :
– Localiser l’implant et soulever un lambeau
– Retirer la vis de couverture et placer le pilier de cicatrisation trans-gingival
– Suturer le lambeau autour du pilier de cicatrisation pour permettre la cicatrisation gingivale.
Il faut un délai de 6 à 8 semaines pour obtenir une bonne cicatrisation gingivale.
Une fois la cicatrisation gingivale obtenue, les étapes pour la réalisation de la prothèse peuvent être entrepris.
Selon Brånemark la mise en nourrice de l’implant durant la cicatrisation doit permettre :
– De protéger l’implant d’une contamination bactérienne en étant à l’abri de la cavité buccale
– De diminuer les contraintes biomécaniques transmises à l’interface os/implant durant la cicatrisation
– D’éviter un phénomène d’encapsulation par migration apicale de l’épithélium le long de l’implant.

Les chirurgies en 1 temps opératoire

Ce type de chirurgie a été décrit par l’école suisse de l’ITI (Schroeder) et elle ne nécessite qu’un seul temps chirurgical.
Cette chirurgie permet d’obtenir une cicatrisation simultanée de l’os et de la gencive autour de l’implant. Et elle ne nécessite pas une seconde intervention.
Le protocole consiste à :
– Soulever un lambeau
– Positionner l’implant
– Adjoindre un pilier de cicatrisation trans-gingival
– Suturer le lambeau autour de l’implant
La cicatrisation est trans-gingivale et ouverte sur la cavité buccale. Elle n’est donc pas à l’abri des forces exercées par les joues et la langue.
Une fois l’implant ostéo-intégré les étapes prothétiques peuvent être commencées immédiatement.
Le principal avantage de cette technique est d’éviter d’intervenir une deuxième fois sur le site et de réaliser un gain de temps de 6 à 8 semaines par rapport à la chirurgie en 2 temps qui représente l’étape de la cicatrisation gingivale.

Comparaison des 2 protocoles

Comparaison au niveau des tissus durs

En termes de degrés d’ostéo-intégration il n’y aucune différence significative entre les 2 protocoles.
Concernant les amplitudes de lyse osseuses, la résorption osseuse au niveau crestal est identique à la fin de cicatrisation. ((8))((9))
Une perte osseuse plus limitée est obtenue si le concept de platform-shifting au niveau du col implantaire est appliqué.
Le platform-shifting ou platform-switching consiste à avoir un diamètre du col implantaire supérieur au diamètre du pilier cela permet une diffusion de l’inflammation autour du col implantaire de manière horizontal seulement au lieu d’une diffusion verticale et horizontale lorsque ce principe n’est pas appliqué.

L’extraction implantation immédiate

Le protocole correspond au positionnement immédiat de l’implant dans l’alvéole extractionnelle juste après que l’extraction ait eu lieu. L’ensemble est réalisé au cours d’une même intervention.
Les protocoles d’origine nécessitaient des sites implantaires totalement cicatrisés avant le placement de l’implant. Par la suite, ces protocoles ont été modifiés pour permettre de placer l’implant directement dans les alvéoles d’extractions, ou dans des sites partiellement cicatrisés, principalement pour les implants situés dans la zone esthétique.
Il y a désormais une tendance plus importante à pratiquer l’extraction-implantation immédiate du fait de patients de plus en plus exigeants, avec une demande de résultats rapides. Ce type de protocoles réduisent le temps de traitement, le nombre d’interventions chirurgicales et obtiennent d’excellents résultats esthétiques.

Protocole 

– Extraction atraumatique de la dent
– Pose de l’implant dans le site extractionnel selon une position idéale
– Les augmentations osseuses et les greffes gingivales sont réalisés dans la même séance si elles sont nécessaires.
L’ostéo-intégration, la cicatrisation muqueuse, ainsi que la néoformation osseuse, vont se faire autour de l’implant en suivant plus ou moins les mêmes processus biologiques, histologiques que lors d’une extraction et cicatrisation spontanée. L’implant profite ainsi du pouvoir cicatriciel de l’alvéole extractionnelle.

L’influence du biotype après la pose de l’implant

Il semble important de déterminer l’influence du biotype gingival après la pose de l’implant, sur la stabilité, la pérennité ainsi que le résultat esthétique.
La muqueuse péri implantaire présente une structure différente par rapport à celle d’une dent naturelle. Les fibres du tissu conjonctif entourent l’implant et se disposent parallèlement à sa surface tandis que les fibres desmodontales s’insèrent perpendiculairement à la surface radiculaire. Par conséquent l’absence d’insertion fibreuse associée à une vascularisation plus faible confère au tissu péri implantaire une résistance amoindrie aux agressions mécaniques et bactériennes que le parodonte des dents naturelles. (30) (31)
L’absence de tissu kératinisé autour des implants facilite le développement d’inflammation, de mobilité, et de récessions de la muqueuse péri implantaire. (32) Plusieurs études ont démontré cette fragilité.
Une étude réalisée par Schrott et al. (33) assure le suivie de 386 implants mandibulaires sur 5 ans. Elle montre qu’une épaisseur de gencive kératinisée inférieure à 2mm entraine un surcroît d’accumulation de plaque et de saignement au sondage côté lingual ainsi que des récessions en vestibulaire et lingual sur une période de 5 ans.
Chung et al. (34) réalisent une étude rétrospective sur 339 implants suivi pendant 3ans et concluent qu’une épaisseur de gencive kératinisée inférieur à 2mm entraine une accumulation de plaque et une inflammation gingivale plus importante. Roccuzzo et al. (35) suivent 98 patients avec un implant suivi par patient positionné en secteur postérieur mandibulaire. Ils concluent que les implants non entourés de gencive kératinisée sont plus exposés à l’accumulation de plaque et l’apparition de récessions même chez les patients ayant une bonne hygiène et un contrôle régulier. Dans certains cas une greffe de gencive facilite l’entretien des implants.
Enfin 2 revues systématiques permettent de conclure qu’une épaisseur de gencive kératinisée adéquate autour des implants permet d’obtenir une herméticité biologique des tissus mous et permet ainsi une réduction des récessions, de l’inflammation et des pertes d’attaches.
La présence de tissu kératinisé en secteur antérieur est un pré requis indispensable pour l’obtention d’un résultat esthétique optimal et stable sur le long terme. Ce volume de tissu est souvent insuffisant en secteur esthétique et une greffe de gencive devra être nécessaire.
L’ostéo-intégration des implants ne semble pas dépendant des caractéristiques de la muqueuse périimplantaire du moment que le contrôle de plaque est bien réalisé.
La présence de gencive attachée kératinisée en quantité adéquate (sup à 2 mm) :
– Assure un meilleur contrôle de plaque et une résistance aux agressions bactériennes
– Stabilise les tissus implantaires en évitant l’apparition de récessions
– Indispensable à l’intégration esthétique
– Assure une bonne résistance aux traumatismes mécaniques et facilite la maintenance
– Favorise la fermeture des sites implantaires lors des chirurgies d’augmentation osseuse.
Un apport de tissu conjonctif optimise les résultats esthétiques en préservant le niveau d’os sous-jacent, maintenant sur le long terme la stabilité des tissus et prévenant les récessions implantaires.