Les cetoacidoses diabetiques

Le diabète sucré est un groupe d’affections métaboliques caractérisées par une hyperglycémie chronique résultant d’anomalie de la sécrétion de l’insuline, de l’action de l’insuline ou des deux. Il peut être est associé aux complications aigues (cétoacidose, hyperosmolarité, acidose lactique, hypoglycémie) et aussi aux complications tardives touchant les yeux, les reins, les pieds, les nerfs, le cerveau, le cœur et les vaisseaux sanguins.

À l’échelle mondiale, on estime à environ 415 millions de personnes, soit 8,8 % des adultes âgés de 20 à 79 ans, sont atteintes de diabète dans le monde [1]. Selon les estimations, 14,2 millions d’adultes âgés de 20 à 79 ans sont atteints de diabète dans la région Afrique, soit une prévalence d’environ 3,8%. Au Mali, on estime à 1,8% la prévalence nationale du diabète en 2015 chez les adultes de 20 à 79 ans [53]. Le diabète est l’une des principales urgences du 21e siècle en matière de santé. L’hyperglycémie est le troisième facteur de risque de mortalité prématurée. Les complications métaboliques aiguës du diabète sont responsables d’un grand nombre d’admission dans les services d’urgence et de réanimation [2]. La cétoacidose diabétique, complication majeure du diabète représente 4 à 9% des motifs d’hospitalisation des diabétiques [3]. Elle survient le plus souvent chez les patients diabétiques de type 1, mais peut survenir également chez les diabétiques de type 2, notamment les patients noirs africains. Elle constitue une urgence médicale. Son incidence reste évaluée à environ 5 cas/1000 patients-années, son pronostic peut être sévère avec un taux de mortalité estimé à 5% [4].

Définition
Selon l’OMS le diabète sucré se définit comme un état d’hyperglycémie permanente avec une glycémie à jeun supérieure ou égale à 1,26 g/l (7mmol) à deux reprises et/ou supérieure ou égale à 2 g/l (11mmol/l) à n’importe quel moment de la journée [5].

Epidémiologie

Facteurs de risque
L’apparition d’un diabète est déterminée par une susceptibilité génétique et par des facteurs environnementaux. Le diabète de type 1 est le résultat d’un processus autoimmun chez les individus génétiquement prédisposés. Cela mène à la destruction de la cellule bêta de Langerhans du pancréas. Le caractère familial du diabète de type 2 est bien établi ; bien que l’influence génétique soit plus forte que dans le type 1. Les facteurs extérieurs sont surtout liés au mode de vie : alimentation, surpoids/obésité et manque d’activité physique. Les autres facteurs de risque de complications sont : excès pondéral, hypertension, hyperlipidémie, sédentarité et tabagisme [6].

Incidence et Prévalence
Au Mali, cette maladie qu’on croyait réservée aux « pays riches » est un problème de santé publique. Une ONG a élaboré un projet pour améliorer la prise en charge des patients : Mali et diabète [7]. Contrairement aux idées reçues, depuis quelques années, les maladies à Bamako, le diabète est un problème de santé publique. Il constitue la deuxième cause d’hospitalisation, après le VIH, et représente plus de 40% des consultations en médecine interne [7]. La prévalence, c’est-à-dire le nombre de personnes atteintes sur le nombre de personnes exposées, serait de 2 % environ. Et ces chiffres restent des estimations, puisque aucune étude n’a été menée auprès de la population.

En Belgique l’enquête de santé par interview de 1997 fournit des estimations assez fiables des cas de diabètes : il y aurait 2,3% de diabétiques connus en Belgique, soit 230.000 patients. Le réseau des registres européens met en évidence des variations importantes de l’incidence du diabète. On relève des taux élevés en Finlande et Sardaigne et des taux plus bas en Europe de l’Est. Les taux d’incidence du diabète observés actuellement en Belgique sont dix fois plus élevés qu’au Japon et 4 fois plus bas qu’en Finlande. Dans un même pays ou une même région, la distribution des nouveaux cas n’est pas homogène ; elle peut présenter des variations dans le temps et l’espace. Cela renforce l’hypothèse de facteurs environnementaux déterminant l’apparition d’un diabète. On estime qu’il y aurait 14 à 16 millions de diabétiques (type 1+2) aux USA, soit près de 5 % de la population totale. Pour plus du tiers de ces personnes le diagnostic n’a pas encore été posé. La prévalence du diabète en Europe est estimée à 4% de la population totale, soit 10 à 20% de la population de 60 ans et plus. Au niveau mondial la prévention et la prise en charge du diabète sont un des défis majeurs pour le siècle prochain. Il y a actuellement entre 120 et 140 millions de diabétiques dans le monde et leur nombre pourrait bien doubler d’ici 2025. L’essentiel de cet accroissement se produira dans les pays en voie développement par négligence des maladies non sexuellement transmissibles. En Finlande et en Angleterre cette augmentation frappe surtout le groupe d’âge des 0-4 ans, formes dont la prise en charge présente le plus de difficultés.

Mortalité
Environ 5 millions de personnes âgées de 20 à 79 ans sont mortes des conséquences du diabète en 2015, soit un décès toutes les six secondes. Le diabète représente 14,5 % de la mortalité mondiale, toutes causes confondues, parmi les personnes de ce groupe d’âge. Ce chiffre est supérieur au nombre combiné de décès résultant des maladies infectieuses (1,5 million de décès du VIH/SIDA, 1,5 million de la tuberculose et 0,6 million de la malaria en 2013)26. Près de la moitié (46,6 %) des décès dus au diabète sont enregistrés chez les personnes de moins de 60 ans. Le nombre le plus élevé de décès dus au diabète se situe dans des pays comptant le nombre le plus élevé de personnes atteintes de diabète : Chine, Inde, États-Unis d’Amérique et Fédération de Russie [8]

CLASSIFICATION

L’ADA (American diabètes association) distingue actuellement les catégories suivantes :

Diabète de type 1
Le diabète de type 1 est une maladie auto- immune caractérisée par la destruction des cellules β langerhansiennes. Il représente 10% des diabètes et est subdivisé en deux types : le type IA ou diabète auto-immun et le type IB ou diabète insulinoprive cetosique sans marqueurs d’auto immunité. Le diabète de type 1 survient habituellement chez le sujet jeune avant l’âge de 35 ans, caractérisé par une polyuropolydipsie s’accompagnant d’une perte de poids et asthénie associée à une hyperglycémie supérieure à 3 g/l avec cétonurie et glycosurie massive. Dans certains cas, le diabète de type 1 n’est décelé qu’au stade de cétoacidose avec ou sans coma. Il peut être découvert au cours des troubles transitoires de la réfraction ou à la suite des complications infectieuses.

Diabète de type 2
Le diabète de type 2 ou ancien diabète non insulinodépendant= diabète de la maturité. Le diabète de type 2 est une affection multifactorielle résultant à la fois d’une prédisposition génétique et des facteurs environnementaux (obésité, sédentarité). Il représente plus de 80% des diabètes et est subdivisé en deux types : le diabète de type 2 avec insulinodéficience prépondérante et le diabète de type 2 avec insulinorésistance prépondérante. Le diabète de type II se caractérise par la découverte d’une hyperglycémie lors d’un bilan systématique chez un sujet de plus de 40 ans (obèse ou ayant été obèse ou avec une surcharge pondérale de type androïde). Dans certains cas, il est découvert devant une polyuropolydipsie, perte de poids et asthénie, ou à la suite d’une complication infectieuse ou dégénérative.

Il existe une forme particulière de diabète de type 2, appelé le type MODY (Maturityonset Diabètes of the Young) qui survient chez des sujets jeunes obèses qui ne présentent pas de cétose et on pense que sa transmission est autosomique dominante.