RAPPELS DE CONNAISSANCE SUR LA CESARIENNE

Définition

La césarienne est une intervention chirurgicale permettant par une laparotomie d’extraire l’enfant.

Historique

Origine de la césarienne et la légende

L’opération longtemps intervention mythique réservée aux Dieux est l’un des actes chirurgicaux réalisés par l’homme vers 1000 ans avant Jésus Christ.
 le plus ancien manuscrit de l’Inde antique, le Mig Veda, fait état de la naissance du Dieu suprême [11].
Indira qui prétend sortir du flanc droit de sa mère
 la naissance de Bouddha est représentée également de cette façon.
 Esculapios est extrait du ventre de Coronis par Appolon.
 Dyonyos est extrait du ventre de sa mère Semellé par Zeus.
 A Rome entre 715-612 avant Jésus Christ la loi royale empêchait l’enterrement d’une femme enceinte avant l’extraction de l’enfant du ventre de sa mère pour le sauva.
C’est la fameuse loi Lex Régia codifiée par Numa Pompilus, roi légendaire de Rome .

Au Moyen âge

En 1363, Guy de Chauliac fit la première description de la césarienne sur une femme décédée dans « chirurgie Magma ». Au VI ème siècle , l’évêque Espagnol Paul de MEIRRA pratiquait la première césarienne sur une femme enceinte présentant une grossesse abdominale avec fistulisation à la peau [12].

La Renaissance

 En 1500 en Suisse NUFER Jacob avait réussi la première césarienne sur sa propre femme avec enfant et mère vivants.
 En 1851 François Rousset publia le premier traité sur la césarienne avec comme titre « Traité nouveau de l’hystérotomie ou enfantement césarien » [13].

Période allant du XVII ème au XIX ème siècle

Au cours du XVII ème siècle l’intervention est exceptionnellement tentée sur femme vivante car presque toujours mortelle ce qui la fait sévèrement condamner par Ambroise Paré, Guillermeau et Mauriceau.
La pronostic maternel ne s’améliore guère au XVIII ème siècle où l’on discute surtout les mérites respectifs des différentes incisions pariétales fondant que Baudelocque est traité de « buveur de sang » par un de ses confrères pour avoir tenté sans succès l’intervention à plusieurs reprises.
Au XIX ème siècle, la mortalité maternelle, voisine de 80%, surtout en milieu hospitalier et urbain (150% à Paris) la fait qualifier d’intervention de désespoir par Lenoir [13,14]

L’ère moderne

Il faudra attendre le début de XX ème siècle pour que l’intervention césarienne ne soit plus synonyme d’arrêt de mort.
L’asepsie pasteurienne puis l’incision segmentaire découverte par FRANCK (qui reste isolé de la grande cavité par la péritonisation) permirent alors de diminuer considérablement la mortalité maternelle.
En effet, il manquait aux chirurgiens de l’époque pour faire progresser la césarienne ce que MONDOR a appelé le « trépied d’or de la chirurgie » : l’anatomie l’asepsie et l’anesthésie [14].
L’avènement des sulfamides, puis des antibiotiques et les progrès considérablement de l’anesthésie réanimation dans la 2 ème moitié du XX ème siècle autorisèrent enfin avec une mortalité maternelle presque nulle l’intervention qui conquit ses lettres de noblesse deux siècles avant J-C en permettant la venue au Monde de Scipion l’AFRICAIN, surnommé de ce fait Caesar (au latin caedere : couper) [14].

LES INDICATIONS

On peut distinguer selon Boisselier et collaborateurs 3 groupes de Césariennes [15,16].

LES CESARIENNES OBLIGATOIRES

L’absence d’intervention conduit obligatoirement aux décès de la mère et de l’enfant ou à des séquelles graves.
Elles comprennent :
 La disproportion foeto-pélvienne,
 Le placenta prævia, hémorragie,
 La pré-rupture,
 La rupture utérine,
 La dystocie osseuse,
 Les anomalies de la présentation [15].

LES CESARIENNES DITES DE PRUDENCE

Elles correspondent à des situations où l’intervention apporte une meilleure survie pour la mère et/ou l’enfant.
Les principales indications sont représentées par :
 Les utérus cicatriciels,
 Les dystocies du siège,
 La souffrance fœtale,
 La grossesse précieuse [16].

LES CESARIENNES DITES DE NECESSITE

Définition

La césarienne est dite de « Nécessité » quand les pathologies de la grossesse ou de l’accouchement généralement accessibles à un traitement médical aboutissent à une situation « dépassée » imposant une intervention de sauvetage maternel et fœtal [17].

Les indications

La dystocie dynamique

C’est la perturbation au déroulement du travail, liée à la qualité de contractile utérine [18] .
– La contractilité utérine insuffisante : les hypocinésies
– Définition
 Fréquence : 2 contractions ou moins en 10 minutes.
 Intensité amplitude des contractions insuffisantes < 25-30mgHg, durée de la contraction utérine [19].
 CU/ > 1 mn 12
 Formes :
 Hypocinésie primaire:la « dystocie de démarrage » ; en fait il s’agit habituellement d’une phase de pré-travail mal supportée (temps d’effacement du col).
 Hypocinésie secondaire:dans les surtensions utérines (grossesse gémellaire, hydraminios, macrosomie, grande multipare), dans la présentation du siège, au cours d’un travail long et/ou fébrile.
 Diagnostic
 En toute rigueur, l’intensité de la contraction ne peut être évaluée de façon précise que par mesure de la pression intra-utérine (tocographie interne), membranes rompues.
 En pratique quotidienne, c’est le palper utérin qu’on apprécie la qualité de contraction, la tocographie externe donnant la fréquence.
 Traitement
 Rupture artificielle des membranes (RAM) en l’absence de contre indication (siège, risque de procidence).
Perfusion d’ocytociques en I/V lente : syntocinon 5UI dans 500cc de sérum glucosé à 5% administré à la pompe.
– Contractile utérine excessive : les hypercinésies
– Définition : – amplitude de concentration > 50-70mgHg et /ou
-fréquence de contraction > 5 CU/ mn (soit une diminution du temps de relâchement) [19].
– Traitement: Arrêt des ocytociques. En cas de souffrance fœtale : tocolyse Médicale.
– Hypertonie utérine
– Définition : – hypercinésie utérine par excès d’intensité et/ou élévation du tonus de base de l’utérus > à 12 mmHg
– Formes
 Liée à une surtension utérine : grossesse gémellaire, macrosomie fœtale, hydramnios.
 Liée à un décollement prématuré du placenta normalement inséré (DPPNI),

Critères d’inclusion

Ont été retenues, toutes les parturientes reçues en salle de travail, qu’elles soient évacuées ou venues directement de leur domicile en vue d’une césarienne de nécessité.

Critères d’exclusion

Ont été exclues :
 Toutes les femmes opérées d’une césarienne de prudence et obligatoire
 Toutes les femmes venues d’elles même n’ayant pas accouchée dans le service
ou référée des formations sanitaires pour des complications des suites de couches ou des complications post-césariennes.

ECHANTILLONNAGE ET TAILLE DE L’ECHANTILLON

La population cible comprend tous les femmes venant accouchée dans le CHU/GOB nécessitant d’hospitalisation. La population source est celle des parturientes reçues en salle de travail et bénéficié d’une césarienne (n=804). La taille de la population d’étude est représentée par le nombre des parturientes hospitalisées inscrit dans le registre du service durant la période d’étude (n=104)

Variables étudiées

La fréquence

Les facteurs épidémiologiques maternels sont :
 L’Age (âge des parturientes était définit par année, et étudié à partir de 15 ans jusqu’à 44 ans.
 La gestité (nombre de fois où la parturiente a été enceinte, que la grossesse aboutisse à la naissance ou non: elle s’est regroupée dans la primigeste, la paucigeste, la multigeste et la grande multigeste).
 La parité ( nombre de fois où les parturientes a été accouchée : elle s’est regroupée dans la primipare, la paucipare, la multipare et la grande multipare).
 Situation matrimoniale (place des parturientes dans le foyer : qu’elles soient mariées légitimement, en union libre ou célibataire).
 Profession (activité régulière exercée par les parturientes pour gagner la vie familiale : elle peut être dans le secteur primaire, secteur secondaire ou secteur tertiaire ).
 Niveau d’instruction (niveau d’étude que les parturientes peuvent atteindre : qu’elle soit illettrée , classe primaire, secondaire et universitaire).
 Résidence (l’origine géographique des parturientes : soit en milieu urbaine, soit en milieu rurale et suburbaine).
 Mode d’admission ( mode d’entrée des parturientes dans le service Gynécologie Obstétrique : soit référées, évacuées ou entrantes directes).
 Antécédents (évaluation des maladies ou des traitements antérieurs des parturientes).
 Consultations prénatales (nombre de fois où la parturiente fait suivi sa grossesse avant l’accouchement).

Selon la profession

Nous constatons que les femmes qui exercent du travail dur ou des efforts physique durant les tâches comme les cultivatrice sont très souvent bénéficiées des césariennes de nécessité , 46 cas soit 44,2%.

Selon les antécédents

La néphropathie gravidique sévit les femmes césarisées avec un taux de 19,2% (n=19) versus les femmes qui n’ont pas aucun antécédents, soit 63,48% (n=66/104).

Habitudes du service

Les femmes enceintes sont accouchées à la Maternité en début de travail car elles perçoivent le besoin de soutien médical. Arrivées au service de triage elles sont reçues par la sage femme qui les examine après avoir établi et rempli le fiche médical pour les entrantes. Ensuite, elles sont orientées vers la salle d’accouchement où le médecin du service appelé pour des cas dépassant la compétence des sage femmes, fait un examen complet des parturientes.
Les cas de pathologie obstétricale nécessitant une césarienne sont présentés à l’équipe d’anesthésie de garde.
 L’heure du dernier repas est demandée,
 Une demande de groupage sanguin et de sang iso-groupe est demandée,
 Bilan pré-opératoire
Un minimum d’examens complémentaires sont nécessaires : la numération de la formule sanguine,le groupage sanguin et la recherche de glucose, de corps cétoniques, et de protéines dans les urines, d’autres examens seront demandés en fonction de la pathologie au cours de la grossesse.
Les soins préopératoires sont prescrits :
 Examen général : TA, Pouls,
 Préparation de la peau : rasage soigneux abdomino-pelvien,
 Mise en place avec asepsie d’une sonde vésicale à ballonnet. Une vessie pleine peut gêner l’acte chirurgical et peut être blessée au cours de l’intervention,
 Installation d’une voie d’abord veineux.
 Achat du kit OC par la famille de la gestante à opérer,
 Immédiatement avant l’intervention, la prémédication est assurée : Atropine 1A Et Valium 10 mg : 1 ampoule,
 Bilan obstétrical :
– Bilan clinique : épine iliaque saillant, promontoire accessible, bassin rétréci confirmé par la mensuration de losange de Mickeylis et la ligne innominée accessible en partielle.
Lorsque la femme a été passée au bloc opératoire et qu’elle est sur la table d’intervention, avant que la césarienne ne soit irréversible, l’opérateur réexamine la gestante pour vérifier deux éléments :
 L’avancement du travail.
 L’état du fœtus.
Sa surveillance n’ayant pas toujours été continue pendant le transfert.
Il est indispensable avant de préparer les champs opératoires, d’écouter les bruits cardiaques fœtaux.
Pendant ce court délai, la gestante est placée en décubitus latéral gauche et oxygénée au masque.
On s’assure aussi que l’enfant peut être recueilli et réanimé par une personne disponible : pédiatre ou sage femme.
 Anesthésie
La qualité et le choix du type d’anesthésie dépendent beaucoup la collaboration obstétricien – anesthésiste. En effet, le risque majeur de la césarienne est l’anesthésie.La prévention de ce risque repose sur :
 Le respect par l’équipe obstétricale des précautions simples.
 L’information de l’anesthésiste, afin qu’il suive l’évolution et le degré d’avancement d’un travail difficile, et les complications possibles afin de préparer son anesthésie.
A la maternité, les types d’anesthésie sont :
 L’anesthésie générale,
 La rachianesthésie.
 Intervention
Elle se déroule comme dans toutes les étapes d’une opération césarienne.
Il y a 2 particularités pour le choix de l’incision cutanée :
 La médiane sous ombilicale est utilisée par certains opérateurs débutants ou manquants d’expérience pour les autres types d’incisions
 L’incision de Cohen modifiée à la Misgav Ladach est la plus habituelle depuis l’an 2001.

Fréquence

Le taux de césarienne n’a cessé d’augmenter depuis les dernières décennies, afin de diminuer la mortalité foeto-maternelle au cours des grossesses et des accouchements dystociques.
Durant notre étude, nous avons rencontré 804 femmes qui ont bénéficié d’une césarienne en rapport avec l’accouchement.
La classification par groupe d’interventions a donné la répartition suivante :
Césarienne obligatoires : 58,2%
Césariennes de prudence : 28,9%
Césarienne de nécessité : 12,9%
Ce résultat diffère de celui rencontré dans plusieurs centres hospitaliers.
Le tableau XV montre les taux de la césarienne de nécessité au niveau de CHU étranger et dans notre pays.

Table des matières

INTRODUCTION 
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I- RAPPELS ANATOMIQUES
I-1-Utérus gravide
1-2- Le bassin maternel
II- RAPPELS DE CONNAISSANCE SUR LA CESARIENNE
II-1-Définition
II-2-Historique
III-LES INDICATIONS
III-1-LES CESARIENNES OBLIGATOIRES
III-2-LES CESARIENNES DITES DE PRUDENCE
III-3-LES CESARIENNES DITES DE NECESSITE
III-3-1-Définition
III-2-2-Les indications
III-2-2-1-La dystocie dynamique
III-2-2-2-Dystocies cervicales
III-2-2-3-Dysgravidie et complications
III-2-2-4-Dépassement du terme ou grossesse prolongée
III-2-2-5-Autres pathologies maternelles
III-2-3-Les contres indications
III-2-4-Technique
III-2-6-Les complications
II-2-6-1-Maternelles
II-2-6-2-Fœtales
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I-METHODES
I-1-Cadre d’étude
I-2-Type d’étude
I-3-Periode d’étude
I-4- Durée d’étude
I-5-Population d’étude
I-5-1-Critères d’inclusion
I-5-2-Critères d’exclusion
I-6-Echantillonnage et taille de l’échantillon
I-7-Variables étudiées
I-8-Mode de collecte des données
I-9-Mode d’analyse des données
I-10-Les limites de l’étude
I-11-Considération éthique
II-RESULTATS
II-1-Fréquence
II-2-Fréquence mensuelle
II-3-Fréquence des indications des césariennes en l’an 2010
II-4–Aspects épidémiologiques maternels
II-4-1-Selon l’âge
II-4-2-Selon la gestité
II-4-3- Selon la parité
II-4–4- Selon la situation matrimoniale
II-4-5-Selon la profession
II-4-6-Selon le niveau d’instruction
II-4-7- Selon la résidence
II-4-8- Mode d’admission
II-4-9-Selon les antécédents
II-4-10-Selon les consultations prénatales
II-5-Aspects cliniques maternels
II-5-1-Selon les indications des césariennes de nécessité
II-5-2-Les techniques opératoires
II-5-3-Selon les suites opératoires
II-5-4-Selon la durée de séjour hospitalier
II-6-Caractéristiques fœtales
II-6-1-Selon le sexe
II-6-2-Selon le liquide amniotique
II-6-3-Selon l’état à la naissance des nouveau-nés
II-6-4-Poids de naissance
TROISIEME PARTIE : DISCUSSIONS
I- Habitudes du service
II- Fréquence
III- Aspects épidémiologiques maternels
IV- Caractéristiques fœtales
CONCLUSION 
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES