Les aspects clinique, épidémiologique et thérapeutique de la césarienne d’urgence

La césarienne est une intervention qui permet d’extraire le fœtus en incisant l’utérus par voie abdominale le plus souvent, exceptionnellement par voie vaginale, chaque fois que l’accouchement par voie naturelle comporte un risque materno- fœtal supérieur au risque inhérent à la césarienne. La classification de la césarienne en urgence a été validée par les anesthésistes et les obstétriciens, et ils considèrent qu’elle devient urgente, lorsque le pronostic vital de la mère et/ou du fœtus sont compromis immédiatement ou quasiment immédiatement [1] Elle constitue un acte chirurgical qui, pratiqué dans de bonnes conditions, contribue à la réduction de la mortalité maternelle et néonatale. Autre fois la césarienne était considérée comme une intervention dangereuse et de derniers recours, elle est maintenant proposée dans de nombreux accouchements car ses indications jadis limitées aux dystocies mécaniques et aux obstacles prævia se sont beaucoup élargies [2] .c’est ainsi que nous notons une évolution de la fréquence des césariennes dans le monde. Cependant, elle comporte un risque de complications maternelles et périnatales quatre fois plus élevé qu’un accouchement normal [3]. Ces dernières années, les indications de césarienne ont évolué entraînant une augmentation constante de sa fréquence .Cette augmentation de fréquence est liée au souci de l’accoucheur de faire naître le nouveau-né dans le meilleur état possible et une mère en bonne santé [4]. Les taux de césarienne rapportés par la littérature font état en France 20% des naissances se faisaient par césarienne ; 8% des femmes en âge de procréer ont un utérus cicatriciel; le taux de césarienne a plus que doublé en vingt ans en France passant de 10,9% en 1981 à 20% en 2008, 38% en Italie(2005), l’Espagne 26 (2006), 28% en Allemagne en 2005 et 34,5%au Portugal(2005) [5].En Afrique les fréquences sont fortement plus basses : Sénégal : 15,32%, Burkina Faso 14,87%, Côte d’Ivoire : 10 ,34 %, Malawi 3,1%, Mozambique 0,7% .

Au Mali, le taux de césarienne en 2009 au centre de santé de référence de la commune V a rapporté 20,03% parmi lesquelles la césarienne d’urgence a représenté 88,40%. Cependant la gratuité de cette intervention au Mali depuis le 23 juin 2005 a considérablement amélioré l’accessibilité financière des patientes à la césarienne et par conséquent a réduit la morbidité et mortalité maternelle et périnatale.

Définition et Histoire de la césarienne

Définition
La césarienne est une intervention obstétricale qui réalise l’accouchement artificiel après ouverture chirurgicale de l’utérus [6]. La césarienne d’urgence est décidée le plus souvent dans la salle de travail. Toujours imprévue et parfois à caractère d’urgence 55% des césariennes d’urgences sont réalisées avant travail, 45% en cours. Suivant que l’utérus est indemne ou porteur d’une cicatrice de césarienne antérieure, il s’agit d’une césarienne première (2/3 des cas) ou itérative (1/3) des cas[7].

Histoire de la césarienne 

L’histoire de la césarienne est assez polymorphe tant dans l’origine du, mot que dans l’évolution de intervention. La césarienne comme césure sont dérives du verbe latin caedere qui veut dire couper .l’ histoire de la césarienne doit être étudiée de trois points de vue différents même si bien entendu existe un certain chevauchement résultant des influences réciproque de l’un sur l’autre.

a .La mythologie : appelons découvrant l’infidélité de coromis la tue ; mais se ravise rapidement et ouvre le ventre qui portait son fils. Zeus constatant la mort de Sémélé ; brulée à feu divin imprudemment allume ouvre le ventre de la mort pour extraire un nouveau ne sain et sauf.

b.L’histoire juridique : certain demandent que tout décès pendant la grossesse, Même si le médecin appelé affirme la mort fœtale, entraine l’extraction en vue du baptême, quelque soit l’âge de l’enfant à naitre .certain estime qu’il faut opérer des que la mort apparait inéluctable .

c.La technique : elle commence réellement son histoire avec François Rousset en 1581 qui se penche sur la préparation psychologique de la patiente, sur l’installation de l’opérée, sur le trace de l’incision, sur le geste du chirurgien. A cette époque, il s’agissait de « remettre l’utérus doucement dans son lien sans y rien coudre ». Depuis le XVIe siècle, existant en fait ce qu’on appelle un prurit opératoire qui démangeait certains en les poussant à tenter l’intervention chirurgicale sur parturientes vivantes. Ainsi la première césarienne sur gemme vivante du réaliser par un chasseur de porc suisse (Jacob ) NUFFER.

En 1800 des 24 césariennes pratiquées sur femmes comptaient 24 morts maternelles. La première suture utérine dut réalisée par LEBAS en 1769 au fil de soie et malgré une infection post opératoire ; la survécut. L’aspiration de l’asepsie ouverte des espoirs illimites FRANK en 1907 imagina d’inciser l’utérus par le segment inferieur et de péritonite ensuite la cicatrice d’hystérotomie à l’aide du péritoine préalablement décolle. Cette césarienne segmentaire fut introduite en France par SCHICHELE de Strasbourg et impose par Buridan « 1921 ». Progrès décisif ; car la situation basse du segment inferieur ; sa bonne cicatrisation la possibilité de l’isoler complément de grande cavité péritonéale vont très vite limiter les complications. En 1908, Pfannenstiel proposa une incision transversale de l’abdomen, prenant certain travail ancien. Dans les années 1950, l’amélioration progressive du pronostique maternel fut lié non seulement aux progrès de la technique opératoire, mais aussi à l’évolution de la technique anesthésique, à l’avènement des antibiotiques, aussi qu’aux progrès de la transfusion sanguine et de la lutte contre les accidents thrombo emboliques. De plus en plus l’étude sérieusement menées semble démontrer l’utilité de la fermeture des péritoines viscéral et pariétal. Le rapprochement sous cutané fait l’objet de nombreuse controverses et n’en appareillement pas fait la preuve de sa nécessité. Se basant sur ses différents constatation, Micheal Stark de l’hôpital MISGAW LADACH de Jérusalem, a modifié et rationalisé ses nouvelles stratégie en mettant au point une procédure limitant les attisons tissulaires éliminant les étapes opératoires et simplifiant les plus possibles l’intervention. Aussi cette intervention autre fois redoutable est devenu quasi inoffensive et tant à être une solution de facilité des que un problème obstétrical se présente.

Rappel anatomique de l’utérus gravide

ANATOMIES DESCRIPTIVE ET TOPOGRAPHIQUE

L’utérus reste entièrement pelvien pendant les deux premiers mois de grossesse. C’est à la fin du 3è mois qu’il devient abdominal, le corps utérin étant mesurable et palpable au dessus du bord supérieur du pubis.

Le corps utérin
Volume et forme
– L’augmentation du volume est progressive. Cette augmentation se fait d’autant plus vite que la grossesse est plus avancée. Elle est due à l’hypertrophie des éléments musculaires. La croissance se fait en deux phases :
+ Une phase d’épaississement des parois. Elle couvre les 4 premiers mois. L’utérus prend une forme sphéroïdale.
+ Une phase de distension des parois. Cette distension est due aux annexes (liquide amniotique) et surtout à l’œuf qui grandit. Elle débute à la 20è semaine d’aménorrhée. L’utérus prend une forme ovoïde à grosse extrémité supérieure.
+ Le passage de la première à la seconde phase est appelé conversion.
– La forme du corps utérin gravide:
Elle varie en fonction de l’âge de la grossesse.
+ Au cours du 1er mois, le développement de l’utérus peut être symétrique. En effet l’œuf se développe d’abord vers la cavité utérine, puis vers la 4è semaine, il se développe du côté de son implantation utérine.
+ Au 2ème mois, l’utérus est bien rond, comparé à une orange. Les diamètres antéropostérieurs et transversal sont parfaitement égaux.
+ Au 3ème mois, l’utérus a la forme d’un pamplemousse. Sa hauteur dépasse sa largeur de quelques centimètres (3 cm).
+ À partir du 5ème
mois, il est successivement cylindrique, ovoïde à grand diamètre longitudinal et à grosse extrémité supérieure. Mais cette forme peut être modifiée par le type de présentation, la parité, le nombre de fœtus en présence ou toute masse utéro-annexielle associée.

Les dimensions
– A la fin du 2ème mois le fond utérin déborde le bord supérieur du pubis.
– A la fin du 3ème mois, ce fond utérin est à 8 cm au dessus du pubis.
– Dès le 4ème mois, le fond utérin augmente de 4 cm environ chaque mois :
4 mois : 16 cm
5 mois : 20 cm
6 mois : 24 cm
7 mois : 27 cm
8 mois : 30 cm
9 mois : 33 cm .