Les Anneaux intra-cornéens

Historique

Les anneaux intra cornéens (AIC) ont été imaginés dès 1949 par Barraquer pour la correction de la myopie, le principe reposait sur la mise en place d’un anneau rigide complet après découpe d’un volet au microkératome dans le but de cambrer la moyenne périphérie et d’aplatir le centre de la cornée139. C’est en 1987 grâce aux travaux de Fleming et Reynolds140 que les premiers résultats apparaissent. Ils ont constaté que la mise en place d’un anneau discontinu en périphérie dans les 2/3 profonds du stroma permettait un aplatissement de la cornée centrale sans altérer l’axe visuel sur des yeux de lapin. Cette approche dite « additive » permet donc limiter les risques de baisse de vision irréversible. Les premiers anneaux intra cornéens furent implantés chez l’humain en 1991 au Brésil sur des yeux non fonctionnels par Nosé et al première fois les anneaux intra cornéens pour la réhabilitation visuelle du kératocône avec intolérance aux lentilles de contact, obtenant un aplatissement moyen de 5 dioptries et une augmentation de la MAVC (figure 28). Son indication s’est ensuite étendue à d’autres ectasies tels que l’ectasie post-LASIK ou la dégénérescence marginale pellucide143,144.

Nomogrammes

L’effet des AIC dépend donc des caractéristiques propres à l’anneau et de l’ectasie du patient. Afin d’améliorer l’efficacité de l’intervention, des nomogrammes sont fournis par les constructeurs pour guider le chirurgien dans le choix de l’anneau.
Ces nomogrammes dépendent de la réfraction à corriger (équivalent sphérique ou cylindre) et du type d’ectasie cornéenne (figure 31)

Protocole chirurgical

Un bilan pré opératoire complet est réalisé avec mesure de l’acuité visuelle, pression intra-oculaire, examen à la lampe à fente, fond d’œil, topographie cornéenne, pachymétrie.
L’intervention se réalise au bloc opératoire, après anesthésie locale par instillation d’oxybuprocaïne 1,6mg/0,4mL et désinfection de la peau et des culs-de-sacs conjonctivaux à la Bétadine® ophtalmique.
Dans un premier temps, un tunnel intra-stromal est découpé sur 360° à une profondeur de 70% à 80% de l’épaisseur cornéenne. La profondeur du tunnel ne semble pas influer sur le résultat final157,158. Une ou deux incisions de 1-1,4mm sont découpées perpendiculairement à l’axe bombé. Anciennement et encore dans certains pays, la découpe des tunnels se faisait manuellement à l’aide d’un dissecteur. Les résultats sont comparables mais la découpe des tunnels au laser femtoseconde permet de diminuer le temps d’intervention 159,160.
Dans un second temps les anneaux seront introduits dans les tunnels à l’aide d’une pince de Mcpherson et d’un crochet de Sinskey. En fin d’intervention l’astigmatisme et la position de l’AIC sont vérifiés à l’aide d’un cône de Malloney. Le traitement post opératoire comporte des traitements antibiocorticoides et cicatrisants pendant 15 à 30 jours (figure 32).

Résultats

Les résultats sont comparables selon les études, une méta-analyse récente regroupant 1325 yeux161 retrouvent une amélioration de l’AVSC de 0,23 ± 0,28 logMAR , de la MAVC de 0,06 ± 0,21 logMAR, une amélioration de la sphère de 2,81 ±1,54D, du cylindre de 1,49 ± 0,83D et un aplatissement de lakératométrie de 3,41 ± 2,13D à 1 an. Ces données sont comparables aux autres études portant sur l’efficacité des anneaux intra cornéens142,162–164.

Complications

Les complications sont peu fréquentes et rarement graves, la méthode étant réversible, le retrait de l’anneau reste toujours possible165 . Elles sont estimées à 5,7% des cas161,166,167.

Complications per-opératoires 

• Formation incomplète du tunnel intra stromal (2,6%) : nécessitant une découpe manuelle
• Dysfonction lors de l’incision (0,6%) : nécessitant un couteau 30° pour sa réalisation
• Perforation endothéliale (0,6%) : apparition d’une bulle d’air en chambre antérieure. La chirurgie pourra être différée ou un nouveau tunnel plus superficiel pourra être créé.
• Perte de succion (0,1%) : la procédure peut être reprise immédiatement

Complications postopératoires 

• Déplacement du segment (0,8%) : nécessitant une suture au niveau de l’incision
• Fonte stromale cornéenne (0,2%) : si l’anneau est placé trop superficiellement
• Extrusion de l’AIC (0,6%) : elle est la cause la plus fréquente de retrait de l’anneau. Elle est plus fréquente dans les kératocônes stade III, excentrés, avec un Kmax > 55D, si deux AIC sont mis en place, si l’AIC est épais ou si un CXL estassocié168 (figure 33.A)
• Les infections (0,1%) : nécessitent un traitement antibiotique après retrait et envoi en bactériologie de l’AIC
• Les halos lumineux (0,6%) : fréquents en cas de petites ZO pouvant nécessiter le retrait
• Néo-vascularisation au niveau de l’incision (figure 33.B)
• Des dépôts péri-prothétiques : ils sont fréquents et sont retrouvés dans 60% de cas. Leur densité augmente avec l’épaisseur et la durée d’implantation. Ils sont peu gênants et sont liés à des changements histologiques.

Procédures associées

La mise en place d’anneaux intra-cornéens peut s’associer à d’autres méthodes en un ou deux temps afin d’améliorer la réfraction des patients et la stabilité de la maladie.
L’association AIC + CXL : a son intérêt dans le kératocône évolutif afin de freiner l’évolution du kératocône en associant la réhabilitation visuelle109,170, certains auteurs ont également proposé la réalisation du CXL avec instillation de riboflavine dans le tunnel intra-stromal171.
– L’association AIC + PKR/CXL : la PKR est topo-guidée et associée au CXL s’il n’a pas déjà été réalisé. La stratégie repose sur la mise en place d’AIC dans un premier temps puis l’association PKR/CXL dans un second temps pour corriger l’erreur réfractive résiduelle172–17
L’association AIC + Implant intra-oculaire : elle permet de corriger les fortes amétropies. L’amétropie sphérocylindrique peut rester trop élevée après AIC pour une correction par laser Excimer, la mise en place d’un implant peut alors être envisagée six mois après.