Respect des règles éthiques

Les données son restées confidentielles, l’anonymat des patients et praticiens a été respecté comme le prévoit la loi relative à l’informatique aux fichiers et aux libertés (7).

Déroulement de l’enquête

Nous avons recueilli, avec le concours de l’URPS ML PACA, par l’intermédiaire de l’ISPL (Institut Statistique des Professionnels de santé Libéraux) à partir de la base de données SNIIRAM (Système National d’Information Inter Régimes de l’Assurance Maladie) le nombre d’actes échographiques réalisés et cotés en tarification CCAM sur la France entière en 2018, par les médecins de toutes les spécialités ainsi que par les établissements de santé et les sages femmes.
L’ISPL est un institut propre aux URPS qui se sont dotées d’un système mutualisé de gestion et d’analyse des données de santé principalement issue des feuilles de soins produites par les praticiens de santé libéraux.
L’I.S.P.L., créé en Juillet 2007 par un groupe d’URML, se voit donc assigner deux objectifs. D’une part, mettre en place le dispositif technique permettant aux Unions de collecter les données nécessaires.
D’autre part, au-delà de la collecte des données et de la maintenance du dispositif technique déployé, l’I.S.P.L. est également en charge de l’élaboration des tableaux de bord et indicateurs issus de ces données ainsi que du pilotage des études et analyses en découlant.
La démarche retenue, après une longue étude de faisabilité, s’appuie principalement sur l’extraction automatique mensuelle d’agrégats de données au sein du SNIIRAM (Système National d’Informations Inter Régimes de l’Assurance
Maladie). Ces agrégats, livrés par la CNAM à l’I.S.P.L., sont « traduits » en graphiques et tableaux de bord grâce à la plateforme de services ISPL, et restitués sur le portail www.ispl.fr aux acteurs concernés en vue d’analyses et d’actions. Toutes les Unions peuvent donc être des utilisateurs de cette base et réaliser des requêtes sur les Datamarts décrits précédemment. Du fait de sa maîtrise, de son expérience et de sa compétence sur cette base SNIIRAM, l’ISPL est en mesure de réaliser ces requêtes pour le compte et à la demande des Unions intéressées. Ces requêtes, dont l’ensemble est dénommé « Flux URPS manuel » et les analyses afférentes seront restituées au travers d’une plateforme de services en ligne via une interface graphique conviviale autorisant à l’utilisateur néophyte une navigation aisée sans formation préalable.

RESULTATS

Population incluse

Les résultats ont porté sur les données de l’année 2018, correspondant aux actes réalisés par les médecins libéraux, les établissements et les sages femmes.

Analyse des résultats

En France, durant l’année 2018, 19 599 817 actes échographiques ont été réalisés et remboursés par l’assurance maladie, par les médecins libéraux, les établissements de santé et les sages femmes.
Les médecins libéraux ont réalisé 98% des actes échographiques totaux soit 19 171 498 actes, toutes spécialités confondues. Ce sont les radiologues, puis les cardiologues et les gynécologues qui ont réalisé le plus d’actes échographiques.
Les médecins généralistes arrivent en 5ème position après les médecins vasculaires.
Sur un total de 27 341 médecins libéraux, on dénombre 1 796 médecins généralistes (6,40 %) qui ont réalisé 404 098 actes échographiques soit 2,10 % de la totalité des actes échographiques.
Les médecins généralistes explorent une multitude d’organes mais les régions les plus fréquemment explorées concernent le muscle, l’abdomen, le pelvis et la thyroïde :
 Acte affiné PCQM001 échographie du muscle +/- tendon
 Acte affiné ZCQM005 échographie transcutanée de l’abdomen avec échographie transcutanée du petit bassin
 Acte affiné ZCQJ006 échographie transcutanée avec échographie par voie cavitaire du petit bassin féminin
 Acte affiné KCQM001 échographie transcutanée de la glande thyroïde
 Acte affiné ZCQM008 échographie transcutanée de l’abdomen
D’un point de vue plus général, les actes les plus couramment effectués par tous spécialistes confondus, sont d’abord les échographies cardiaques, mammaires puis les échographies portant sur le muscle, l’abdomen, le pelvis et la thyroïde, (en corrélation avec l’activité des généralistes).
D’un point de vu géographique, on peut constater que les régions sont inégalitaires concernant le nombre de départements et le taux de population :
 Région Ile de France : huit départements, 12 183 893 habitants
 Région Auvergne-Rhône Alpes : douze départements, 7 992 341 habitants
 Région PACA : six départements, 5 048 454 habitants
 Région Grand Est : dix départements, 5 533 558 habitants
 Région Occitanie : treize départements, 5 869 640 habitants
Raisonner en tenant compte du nombre d’habitants par département permet de visualiser plus précisément l’impact de la pratique échographique en France.
En calculant un ratio nombre d’actes/population au sein même de chaque département on constate une disparité entre les régions et entre les départements concernant leur population.
Au sein de certaines régions nous avons constaté une grande disparité concernant le nombre de médecins généralistes pratiquant l’échographie, ce nombre varie dans chaque département par ex :
 Hautes Alpes : 22 MG échographistes
 Alpes de Haute Provence : 11
 Alpes Maritimes : 49
 Vaucluse : 30
 Bouches du Rhône : 76
Toutes spécialités confondues, les régions concernées par une forte proportion d’actes d’échographie ont été de manière décroissante :
 Ile de France avec 3 405 417 actes échographiques
 Auvergne-Rhône-Alpes avec 2 334 353 actes échographiques
 PACA avec 2 223 507 actes échographiques
 Grand Est 1 928 061 actes échographiques
Par contre concernant uniquement les médecins généralistes les départements concernaient par un fort taux d’actes échographiques ont été de manière décroissante :
 PACA : 78 935 actes échographiques soit 20% des actes
 Ile de France : 61 809 actes échographiques soit 15% des actes
 Auvergne-Rhône-Alpes : 41 638 actes échographiques soit 10% des actes
 Nouvelle Aquitaine : 38 878 actes échographiques soit 9% des actes

DISCUSSION

Limites et biais de l’étude

Il y a introduction d’un biais de mesure devant le fait que seuls les actes cotés ont été pris en compte. En effet, seuls les actes échographiques soumis à un remboursement auprès de l’assurance maladie ont été pris en compte dans notre étude. Il y a donc une sous évaluation du nombre d’actes échographiques totaux, notamment du seul fait également de l’impossibilité de déterminer les actes d’échoscopie réalisés non soumis au remboursement. Certaines feuilles de soins n’ont pas été adressées par le patient à l’assurance maladie et n’ont donc pas été comptabilisées.
De la même façon, certains retards des traitements de remboursement de feuilles de soins n’ont pas été comptabilisés. Certains actes de l’activités des médecins vasculaires ont pu être comptabilisés dans la catégorie médecin généraliste, car la discipline spécialisée médecine vasculaire est relativement récente.

Discussion sur la signification des résultats

Il parait important de rappeler la différence entre échographie et échoscopie.
Les deux techniques utilisent le même appareil, mais elles ne sont pas réalisées dans les mêmes conditions, l’échoscopie ne nécessite pas de compte rendu et n’est donc pas cotable en CCAM (9).
Les actes d’échoscopie n’étant pas soumis à un remboursement ne sont donc pas inclus dans notre étude.
Nous estimons ainsi qu’il existe une sous évaluation importante du nombre d’actes échographiques réalisés par les MG.
L’offre de formation à la pratique échographique ne couvre pas la totalité des départements français,et nous pouvons supposer que ce facteur influence la pratique de l’échographie en medecine générale (10).
Les départements ayant un ratio actes échographiques / population le plus élevé concernent la Corrèze (0,053), les Hautes-Alpes (0,034) et la HauteVienne (0,029).
La région où le ratio est le plus important est la région PACA (0,044).

Démographie médicale

Il y a actuellement 198 081 médecins en activité (11) dont 87 801 médecins généralistes (44%), 24 631 spécialistes chirurgicaux (12%) et 85 647 spécialistes médicaux (43%).
On constate une hausse des spécialistes (+4%) en 8 ans, avec tout de même une grande disparité départementale (12).
Dans de nombreux départements où la population de spécialistes a diminué ces dernières années, il y a une part importante de l’activité échographique réalisée par les médecins généralistes, comme pour palier à ce manque. C’est le cas en Corse, Bouches du Rhône et Finistère par exemple.
A noter que ce n’est pas une règle absolue, en effet dans les Pyrénées Atlantiques il n’y a pas de hausse des actes échographiques réalisés par les médecins généralistes en réponse au manque de spécialistes.
Il y a actuellement une diminution de 7% des effectifs des médecins généralistes en activité régulière, avec une variation départementale, d’où le constat que dans certains départements il y a un tel manque de médecins en général que l’activité échographique est globalement faible et ne compense pas la carence de spécialistes (13).
On constate également une activité significative dans certains départements où il y a pourtant une hausse des spécialistes comme dans les Hautes Alpes par exemple. Il y a une hausse, certes, mais insuffisante et le fait que les médecins généralistes aient fait le choix de réaliser eux mêmes ces actes permet d’éviter des délais bien trop longs de prise en charge spécialisée, comme le souligne le rapport émis par la DREES en octobre 2018 (14).