Les abcès de cornée graves

L’abcès grave de la cornée est une pathologie d’urgence en ophtalmologie quotidienne. Il se définit comme une prolifération de microorganismes dans la cornée, associée à une destruction tissulaire par l’inflammation et l’infection. Dans les pays émergeants et en développement, les abcès cornéens graves sont considérés comme une cause majeure de cécité et sont le plus souvent post traumatiques. Dans les pays développés, l’origine bactérienne vient au premier planen raison de l’usage de plus en plus répandu des lentilles de contact[1], de l’allongement de l’espérance de vie et des chirurgies cornéennes. La prévalence de cette affection est en constante augmentation, elle varie selon les pays : 11 pour 100000 personnes par an aux États-Unis et pouvant aller jusqu’à 799 pour 100 000 personnes par an au Népal. Les incidences et prévalences de ce type d’infection ne sont pas clairement connues, mais l’expérience clinique confirme leur fréquence. Cliniquement, un abcès cornéen doit être évoqué devant tout œil rouge et douloureux, accompagné d’une baisse de l’acuité visuelle. Les aspects cliniques sont extrêmement polymorphes et souvent trompeurs. D’où l’intérêt d’une enquête étiologique exhaustive qui peut s’avérer difficile mais nécessaire car c’est d’elle que dépend la prise en charge thérapeutique ainsi que le pronostic visuel. Le diagnostic de certitude nécessite une preuve microbiologique. Une collaboration étroite entre l’ophtalmologiste et le biologiste doit permettre l’augmentation du taux de positivité des prélèvements.

Nous avons conduit une étude rétrospective analysant les dossiers des patients hospitalisés pour abcès grave de la cornée à l’hôpital Al Antaki de Marrakech entre Novembre 2007 et Août 2009. L’objectif de ce travail est de préciser les caractéristiques épidémiologiques, microbiologiques, les aspects évolutifs et pronostiques des cas d’abcès cornéen sévère, ayant conduit à l’hospitalisation du patient sur une période de trois ans. Le recrutement des malades a été fait soit par le biais du service d’accueil des urgences, soit par le biais de consultation. L’hospitalisation pour abcès cornéen grave était décidée si le patient présentait à l’examen initial au moins un facteur de gravité. Les critères de gravité étaient locaux ou généraux. Les critères de gravité locaux étaient :
− la localisation centrale de la lésion;
− Un diamètre de l’abcès supérieur à 2mm
− Une profondeur supérieure à 50% de l’épaisseur cornéenne
− Une inflammation intraoculaire / endophtalmie
− Un état préperforatif
– l’atteinte d’un œil monophtalme.

Les critères de gravités généraux étaient ceux rendant l’observance du traitement aléatoire oupénalisant les défenses immunes :
– Ages extrêmes ;
– Patient grabataire ;
– Troubles des fonctions supérieures ;
– Comorbidité(s) générale(s) sévère(s) ;
– Environnement socio-économique défavorable

Le diagnostic d’abcès de cornée bactérien doit être évoqué devant tout œil rouge, douloureux avec baisse d’acuité visuelle. D’autres symptômes sont habituellement associés : photophobie, larmoiement, sensation de corps étranger et blépharospasme. Pour les patients concernés, nous avons analysé les données d’ordre épidémiologique, clinique et microbiologique Méthodes :
− Sur le plan épidémiologique, nous avons relevé l’âge, le sexe, les facteurs de risque locaux, la durée d’hospitalisation et la saison de survenue de l’évènement.
− Sur le plan clinique, nous avons colligé les pathologies cornéennes ou de la surface oculaire préexistantes, les antécédents de chirurgie cornéenne, les pathologies palpébrales associées, la notion de traumatisme cornéen ou de corps étranger, les facteurs de risque généraux responsables d’une immunodépression ou d’un état grabataire.

La mesure de l’acuité visuelle initiale et finale, qui est couplée à une étude de la réfraction, a été évaluée par l’échelle de snellen pour chaque œil et à deux distances d’observation de loin et de prés. Pour les enfants, on a utilisé des échelles de lecture adaptées (Pigassou,Rossano). L’exploration du segment antérieur par l’examen de la lampe à fente et celle du segment postérieur par l’examen du fond d’œil nous a permis de déterminer la gravité de l’affection, ainsi que de suivre son évolution, on note ainsi la localisation, les dimensions, la profondeur de l’infiltrat, la forme, le nombre d’abcès, l’épaisseur cornéenne, l’existence d’un œdème, d’opacités anciennes, de néovaisseaux actifs ou fantômes, de sécrétions, de signes d’inflammation tels que les précipités rétrocornéens évoquant une uvéite associée.

Un examen complet de l’œil Adelphe a été réalisé à la recherche d’une affection autoimmune associée et afin de dicter le pronostic visuel en fin de traitement :

– Un bilan radiologique a été réalisé dès qu’une plaie oculaire est suspectée : une radiographie orbitaire est indispensable afin d’éliminer un corps étranger intraoculaire radio-opaque; elle constitue un document médico-légal .

– Un bilan sanguin a été demandé en fonction de l’orientation clinique et l’attitude thérapeutique.

– Sur le plan microbiologique le protocole de prise en charge systématique des patients admis pour un abcès cornéen sévère comportait un écouvillonnage ou un débridement mécanique des berges et du fond de l’abcès, à visée bactériologique, viral ou parasitaire suivant l’orientation étiologique initiale, sans instillation de collyre anesthésique et avant tout traitement antibiotique ou après une fenêtre thérapeutique de 48 heures.