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La rééducation des enfants paralysés cérébraux
L’enfant infirme moteur cérébral est un enfant handicapé dont l’OMS donne une définition précise : « L’enfant qui ne peut participer pendant un laps de tempsappréciable aux activités sociales, récréatives, éducatives ou professionnelles de son âge ».
La rééducation dans sa globalité
La rééducation de cette population est à la fois analytique avec une prise en charge des déformations ou une prévention des futures déformations possibles mais aussi globale avec la stimulation sensori-motrice, la mise en situation et l’accompagnement des enfants lors de ces mises en situations.
En effet, il faut avoir conscience que la rééducation de ces enfants-là va être quasi permanente c’est à dire de la petite enfance à l’âge adulte, cela implique l’encadrement et l’apprentissage de certaines activités relevant des différentes étapes de la vie comme : les étapes d’évolution motrices ou bien l’entrée à l’école ou encore la mise en place d’une activité physique ou artistique[10].
Le champ d’action du praticien est donc large il ne s’agit pas seulement de limiter l’apparition d’attitudes vicieuses ou encore de renforcer un groupe musculaire, mais il faut au contraire stimuler ces enfants afin d’obtenir et de maintenir des résultats permettant une vie la plus proche possible de la normale. Bien entendu cela dépend de l’importance de l’atteinte première.
Le rôle polyvalent du kinésithérapeute
Dans ce genre de pathologies, le rôle du kinésithérapeute ne se limite pas seulement à une prise en charge purement analytique de l’enfant en séance de rééducation. Au contraire, son action est plus polyvalente que la rééducation en elle-même.
Il est primordial de réaliser l’importance du rôle d’accompagnement du kinésithérapeute par rapport aux familles. Ce dernier va être souvent au contact de l’enfant et va donc être régulièrement confronté aux familles, c’est là qu’il faudra leur apprendre à réaliser certains actes ou bien à prendre conscience d’autres choses. La difficulté se trouve au moment où l’on se rendra compte que l’enfant est dans l’incapacité de marcher par exemple et où la mise en place d’un fauteuil roulant va être inévitable. Il va s’agir de faire comprendre aux familles que c’est une nécessité et non un échec qui permettra à l’enfant de continuer à évoluer vers d’autres objectifs et possibilités.
Le kinésithérapeute doit aussi jongler avec les autres praticiens et leurs différentes interventions comme par exemple l’application de toxine botulique (qui reste une intervention bénigne) visant à limiter la spasticité et donc le raccourcissement musculaire[11].
Bien que la chirurgie orthopédique chez les enfants paralysés cérébraux ne soit plus systématique, elle reste encore présente. Elle recoupe des interventions à type d’allongement tendineux, de correction d’équin ou encore de flexum de genou et dans certains cas plus extrêmes on aura des chirurgies osseuses (allongement, valgisation, varisation ou arthrodèse).
Ces thérapeutiques devront être prises en compte d’un point de vue purement mécanique mais aussi concernant l’impact psychologique qu’elles peuvent engendrer que ce soit chez l’enfant qui sera perpétuellement dans les soins mais aussi pour la famille.
De plus l’enfant sera sûrement aussi suivi par un psychomotricien, un ergothérapeute, un psychothérapeute et peut-être d’autres professionnels. Le kinésithérapeute doit donc être capable de travailler au sein d’une équipepluridisciplinaire et de faire en sorte que ses actions forment avec celles des autres un ensemble n’ayant pour but que l’amélioration de l’état de l’enfant.
La rééducation et la marche
Tout d’abord avant toute rééducation, il faut évaluer, observer un enfant marchant déjà ou bien ayant un potentiel de marche.
Concernant l’examen sur table plus analytique, quatre notions sont à évaluer : la spasticité, les amplitudes articulaires, le contrôle moteur sélectif (capacité lors d’un mouvement actif à dissocier les différents muscles et leur contraction) et la force musculaire[14].
Ensuite, l’observation quantitative et qualitative de la marche active de l’enfant va être nécessaire afin d’identifier la présence d’anomalies dites primaires (déséquilibres musculaires), secondaires (rétraction et déformations architecturales) ou tertiaires (compensations), d’entrevoir une stratégie de rééducation, avoir des éléments comparatifs afin de suivre l’évolution de l’enfant mais aussi des différentes thérapeutiques mises en place.
Concernant la rééducation, elle dépendra des anomalies observées pendant la marche active.
Pour une anomalie primaire on s’intéressera au maintien ou au gain de longueur des muscles par des étirements ainsi qu’au renforcement des muscles faibles (le plus souvent les muscles antagonistes) mais aussi au travail de la posture et de la dynamique (travail releveurs du pied et extenseurs de genou, rétroversion du bassin, dissociation des ceintures, adaptations posturales etc).
Pour une anomalie secondaire le traitement de rééducation consistera à la mise en place d’étirements et de postures régulières ainsi qu’à l’installation d’appareillages visant à corriger les déformations.
L’anomalie tertiaire est quant à elle une conséquence directe des anomalies précédentes puisqu’il s’agit de compensations permettant une fonction la plus optimale possible. La rééducation de ces anomalies découlera de l’action mise en place afin de traiter les anomalies primaires et secondaires.
Tapis roulant robotisé avec support de poids corporel
L’outil sur lequel les enfants ont été évalués, entraînés n’est pas le même selon les études et il en existe par ailleurs de nombreux autres types.
Les deux études suivantes ; K. Willoughby, K. Dodd, N. Shields, S. Foley pour la première et N. Swe, S. Sendhilnnathan, M. Van Den Berg, C. Barr pour la seconde ; ont mis en place un système de traction avec un harnais, des sangles, des poulies afin d’ajuster le soutien de poids. Ce système est opérant au-dessus du tapis roulant.
On retrouvera aussi dans l’article écrit par H. Emara, T. EL-Gohary et A. Al-Johany un appareil nommé « Cage d’araignée dynamique ». Cet appareil se présente comme un déambulateur de 2m de haut, 0,8 m de profondeur et de largeur. Un certain nombre de cordes sont « connectées » à l’enfant, qui possède son propre équipement, afin de régler le support de poids mais aussi d’ajuster la posture.
Intérêts de la revue et modèle PICO
La rééducation de l’enfant infirme moteur cérébral est complexe, longue voir permanente mais aussi fastidieuse. J’ai toujours été intéressée par la neuro-pédiatrie que ce soit au cours de mes stages et donc des rencontres avec des patients atteints de pathologies neuro-pédiatriques mais aussi grâce aux cours que nous avons pu avoir sur ce domaine. Il m’a donc semblé logique d’étudier de possibles nouveaux axes de rééducation.
En effet, la marche est un élément important dans la rééducation de l’enfant paralysé cérébral. S’il en a les capacités, la déambulation va lui permettre dans un premier temps de se déplacer mais aussi d’améliorer son métabolisme par l’action de la pesanteur et la station debout (transit, système urinaire, système cardio-vasculaire, etc …). C’est aussi un moyen d’accéder à une vie sociale plus variée et plus proche de la normalité.
Mais il est en général difficile d’améliorer la marche chez l’enfant paralysé cérébral. C’est un travail intense et pas toujours réalisable car il nécessite un bon tonus postural, un état cognitif suffisant mais aussi un état physique permettant la déambulation.
C’est pour cela qu’il serait intéressant de voir s’il y a un intérêt à soulager l’enfant d’une partie de son poids lors de l’effort afin d’enlever une partie des contraintes.
On pourrait en déduire que cet allègement permettrait un travail plus individuel des paramètres de marche. On pourrait ainsi avoir une amélioration analytique de la marche (des différents paramètres) qui permettrait par la suite peut-être une progression globale de la locomotion.
Méthodologie
Critères d’éligibilité des études
Dans cette revue, nous cherchons à répondre à une question dont le schéma d’étude est thérapeutique. A partir de là nous devons mettre en évidence certains éléments élémentaires.
Tout d’abord, la population qui nous intéresse concerne les enfants infirmes moteurs cérébraux. Les enfants sélectionnés dans les études doivent avoir entre 2 et 18 ans. On considère qu’avant 2 ans la marche est en cours d’acquisition et qu’après on quitte le domaine de la neurologie pédiatrique. On regardera ensuite le degré de handicap moteur et psychique des enfants. Il faut qu’ils soient capables de marcher (avec ou sans aides techniques) mais aussi de comprendre les consignes données par les évaluateurs.
Concernant la pathologie, nous prendrons le parti, au vu de la très grande variété de pathologies existantes en neurologie pédiatrique, de ne pas sélectionner un type précis d’atteinte.
Par la suite, nous étudierons le type d’intervention proposé dans les études. Ce qui nous intéresse c’est la mise en place d’un entraînement sur tapis roulant avec un support de poids corporel visant à améliorer l’aspect quantitatif de la marche de l’enfant. Il s’agira d’un programme ayant pour but d’améliorer principalement les paramètres de la marche quantitatifs. Nous ciblerons la vitesse, la distance, l’endurance etc… Chez ces enfants l’aspect qualitatif est difficile à évaluer à cause des différentes compensations et attitudes vicieuses présentes.
Extraction et analyse des données issues des études
Dès que l’équation de recherche est définie, il faut l’insérer dans les différentes bases de données afin d’effectuer une première sélection des articles. Cette dernière se fera en fonction de l’intitulé des articles. Il serait intéressant, pour une première recherche, de sélectionner les filtres ciblant les essais cliniques randomisés mais aussi les revues de littérature afin d’élargir notre champ de possibles. Par la suite, nous n’emploierons plus que les filtres visant les essais cliniques randomisés c’est à dire le type d’étude le plus approprié pour une question de type thérapeutique. Une fois cette sélection faite, il faudra lire l’abstract c’est à dire le résumé de l’étude afin d’en savoir plus sur l’essai (population, mode de sélection, d’évaluation, comparaison). C’est à ce niveau-là qu’une nouvelle sélection se fera afin de ne garder que des articles répondants à nos critères de sélection. Certaines fois, l’abstract ne nous permettra pas de savoir de façon certaine comment l’essai a été dirigé et s’il rentre dans nos critères de sélection, une lecture rapide de l’article sera donc nécessaire afin de cibler les éléments permettant l’ajout ou non de l’article à notre recherche.
Quand nous serons en possession d’un certain nombre d’articles (nous souhaiterions en avoir au moins 4), nous évaluerons leur qualité méthodologique et leurs possibles biais par la grille PEDro. Celle-ci comprend 11 items dont le dernier est facultatif ce qui donne un résultat sur 10. Nous ne garderons que les articles dont lescore est supérieur à 5/10. Il s’agira du dernier point de sélection à moins qu’au cours de la lecture approfondie des articles on découvre un point nécessitant l’exclusion de l’article.
La prochaine étape consiste à extraire les données puis à les synthétiser. Dans un premier temps, il faudra bien lire les articles et surtout les résultats afin d’avoir connaissance des différents modes opératoires mis en place. Afin de pouvoir ensuite synthétiser les résultats et les exploiter il faudra aussi voir de quelles manières nous pouvons comparer les résultats. Par exemple, si les modes opératoires sont identiques ou bien si les critères d’évaluation sont identiques ou encore si les critères de sélection sont identiques.
Biais potentiels des études
Chaque étude a été évaluée par la grille PEDro qui permet de déterminer les biais potentiels de l’essai. Elle comprend onze items donnant une note finale sur dix.
Les critères deux à neuf permettent d’évaluer la validité interne de l’étude tandis que le critère un, facultatif, est celui de la validité externe de l’article. Les critères dix et onze quant à eux apprécient la quantité d’informations statistiques afin de savoir si les résultats peuvent être interprétés.
Selon le domaine de kinésithérapie de ou des études, la validation de tous les items peut ne pas être possible. Il est donc déconseillé d’utiliser l’échelle PEDro pour estimer « la qualité » d’articles étudiant différents domaines de la kinésithérapie.
Nous allons évaluer trois biais dans les études que nous avons incluses. Le premier : le biais de sélection, correspond à la constitution de deux groupes non comparables.
Le deuxième : le biais de performance/ mesure, consiste lui à perdre la comparabilité des deux groupes avec par exemple la connaissance du traitement du sujet, du thérapeute ou de l’évaluateur ce qui va fausser le résultat.
Le dernier : le biais d’attrition, signifie que des patients de l’étude ont été écartés des analyses statistiques.
Les biais potentiels retrouvés dans nos études sont résumés par le tableau cidessous.
On retrouve pour la plupart des études les trois biais. Le biais de performance/mesure est quant à lui toujours présent. Une seule étude ne possède qu’un biais potentiel
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