L’ECHOGRAPHIE DANS LA PRISE EN CHARGE DE L’APPENDICITE AU CHRO

L’ECHOGRAPHIE DANS LA PRISE EN CHARGE DE
L’APPENDICITE AU CHRO

Anatomie et physiologie

 L’appendice est un segment borgne du tube digestif qui prolonge le bas fond du cæcum. Il s’agit de la moitié distale du cæcum embryonnaire formé à partir de l’intestin primitif moyen 

Embryologie 

L’appendice se forme entre la 6ème et la 7ème semaine de développement embryonnaire à partir de la région proximale de la moitié caudale de l’anse intestinale primitive. Cette partie subit une dilatation qui formera le cæcum. La moitié distale du cæcum embryonnaire (en aval de la partie iléale) reste hypoplasique alors que la moitié proximale continue son développement pour former le cæcum . La convergence des ténias coliques à la base de l’appendice, repère chirurgical infaillible pour retrouver son insertion est la conséquence de cette embryogenèse . La moitié proximale du cæcum embryonnaire qui évolue pour former le cæcum définitif subit une croissance, des rotations et des plicatures d’amplitude variable qui expliquent la position de l’insertion appendiculaire à la face médiale du cæcum alors qu’elle est terminoterminale à l’origine, à l’apex du cæcum . L’échographie dans la prise en charge de l’appendicite au CHRO (centre hospitalier régional de Ourossogui) 3 Figure 1: Vue du bas fond cӕcal récliné montrant la convergence des ténias coliques à l’insertion de l’appendice, la jonction iléo caecale et le récessus rétro cӕcal.

Description 

Macroscopie 

Sur le plan macroscopique, l’appendice présente une forme grossièrement cylindrique borgne à son extrémité distale et se rattachant au cæcum par l’autre. Il est le plus souvent flexueux. Sa lumière est en continuité avec celle du côlon et peut recevoir du contenu digestif liquide ou solide en provenance de celle-ci . Il présente des caractéristiques anatomiques constantes et une grande variabilité dans ses positions voire dans ses dimensions qui s’expliquent par son origine embryologique. Si l’insertion de l’appendice à la face médiale du cæcum, en dessous de la jonction iléo-cæcale est relativement constante, son trajet et ses dimensions sont très variables ; il peut se positionner le long de toutes Haut Gauche L’échographie dans la prise en charge de l’appendicite au CHRO (centre hospitalier régional de Ourossogui) 4 les faces du cæcum ; se prolonger vers la vessie et les organes génitaux internes féminins et vers le centre de l’abdomen. Le mode de réflexion du péritoine entre le bas fond cæcal et la paroi postérieure de l’abdomen (selon qu’il se fait plus ou moins haut à la face postérieure du cæcum) ménage ou non un espace rétro cæcal où l’appendice peut venir se loger. (Voir figure 1) La longueur du côlon ascendant influence la position du cæcum et conséquemment de l’appendice. On décrit ainsi des positions sous hépatique, rétro cæcale, sous cæcale, méso-cœliaque, pelvienne et modale.La longueur de l’appendice est également variable selon les auteurs, entre deux et vingt centimètres avec une moyenne de 8 cm.Cette variabilité de la longueur s’ajoute aux différentes positions possibles pour expliquer le polymorphisme de la sémiologie clinique de la pathologie appendiculaire. (Voir figures 2 et 3) Figure 2: Les différentes positions de l’appendice et du cæcum. [42] Haut Gauche L’échographie dans la prise en charge de l’appendicite au CHRO (centre hospitalier régional de Ourossogui) 5 Figure 3: appendice pelvien en radiographie avec opacification .

 Histologie

 La paroi appendiculaire est semblable aux autres parois du tube digestif avec des tuniques concentriques. On décrit de dedans en dehors une muqueuse, une sous muqueuse, une musculaire et une séreuse. ‐ La muqueuse est en continuité avec celle du cæcum. Elle secrète du mucus qui s’évacue vers la lumière du côlon. ‐ La sous muqueuse est également en continuité avec celle du cæcum ; c’est un tissu conjonctif de soutien de la muqueuse. Elle contient des vaisseaux, les plexus nerveux, les follicules lymphoïdes qui traversent la musculaire muqueuse pour se terminer dans la muqueuse. ‐ La musculaire est peu développée. Elle comprend deux couches Haut Gauche L’échographie dans la prise en charge de l’appendicite au CHRO (centre hospitalier régional de Ourossogui) 6 de cellules : une couche profonde de fibres circulaires et une superficielle de fibres longitudinales. Figure 4: Coupe histologique de l’appendice montrant les différentes couches de la paroi et le méso ‐ La séreuse ne se distingue pas de la séreuse cæcale avec laquelle elle est en continuité. Elle est constituée par un tissu conjonctif dense et vascularisé recouvert par un mésothélium qui est le feuillet viscéral du péritoine. Elle se replie en un méso de longueur variable .

Physiologie 

L’appendice est bien connu par ses manifestations pathologiques mais son rôle physiologique reste encore controversé. Il lui est attribué un rôle dans l’immunité, cette hypothèse s’appuyant sur des données cliniques et anatomiques. Comme argument anatomique : L’échographie dans la prise en charge de l’appendicite au CHRO (centre hospitalier régional de Ourossogui) 7 ‐ sa richesse en ilots lymphoïdes composant le GALT (Gutassociated lymphoïd tissue) lui-même représentant une localisation particulière du mucous associated lymphoïd tissue (MALT). Cette localisation caractéristique est commune avec les primates et d’autres espèces animales comme le lapin (chez celui-ci la proportion du tissu lymphoïde appendiculaire représente la moitié du GALT alors que chez l’homme les plaques de Payer en représentent la plus grande partie). ‐ la position de ce capital lymphoïde au voisinage du carrefour iléocӕcal, environnement hautement septique ; ‐ l’absence d’autre fonction apparente .Les arguments cliniques et expérimentaux sont moins nets ; à titre d’exemple : ‐ la diminution de l’incidence des rectocolites hémorragiques chez les sujets ayant subi une appendicectomie suggère un rôle auto immun de l’appendice dans la survenue de cette maladie, alors que dans cette même population une augmentation de l’incidence de la maladie de Crohn (dans laquelle des mécanismes immuns sont impliqués) est notée [31]. ‐ l’appendicectomie néonatale chez le lapin a un effet négatif sur sa réponse immune mais il faut considérer que cette intervention diminue de moitié son GALT [31] (l’effet de cette intervention chez l’homme n’est bien sûr pas étudié puisqu’elle est rare à cet âge). ‐ L’existence d’une flore bactérienne commensale tolérée (donc sélectionnée) par le système immunitaire digestif et le déséquilibre de cette même flore chez les patients ayant subi une L’échographie dans la prise en charge de l’appendicite au CHRO (centre hospitalier régional de Ourossogui) 8 appendicectomie avec infections récurrentes par des bactéries opportunistes [24]. 2. Appendicite aiguë 

Définition

 Il s’agit de l’inflammation aiguë de l’appendice, c’est une cause très fréquente de chirurgie de l’abdomen. Elle survient à tous les âges mais essentiellement chez l’enfant et l’adulte jeune. Les cas avant l’âge de 3 ans et chez le sujet âgé sont plus rares.

Physiopathologie

 La théorie classiquement retenue est celle de l’obstruction primitive de la lumière appendiculaire. Cette obstruction de la lumière appendiculaire quelle que soit son origine (corps étranger, hypertrophie pariétale, tumeur de voisinage, compression extrinsèque etc., la liste est non exhaustive) à pour conséquences l’accumulation des secrétions muqueuses et donc l’augmentation de la pression intra luminale, la pullulation bactérienne, l’ischémie pariétale, l’effraction muqueuse, l’invasion de la paroi et sa nécrose . Cette théorie bien que séduisante n’est pas suffisante à elle seule [31, 11] pour expliquer la survenue de l’appendicite à la lumière de certains constats : ‐ S’il est avéré que la ligature expérimentale de l’appendice provoque l’appendicite chez l’animal [31], en pratique il n’existe que de rares situations où l’obstruction de la lumière appendiculaire peut être incriminée de manière formelle (par une tumeur par exemple) [31]. L’échographie dans la prise en charge de l’appendicite au CHRO (centre hospitalier régional de Ourossogui) 9 ‐ L’appendicolithe habituellement incriminé est retrouvé de manière fortuite par des examens d’imagerie chez des patients asymptomatiques de même que dans 27% des autopsies de routine [31, 25]. ‐ l’hyperplasie lymphoïde citée comme cause d’épaississement pariétal et d’obstruction n’est présente que dans 6% des appendicites aiguës [31]. ‐ La mesure de pression intra appendiculaire réalisée en per opératoire retrouve une augmentation de la pression intra luminale chez moins de 70% des patients [31]. Une ulcération muqueuse primitive d’origine virale est évoquée comme la cause la plus fréquente en raison de pics endémiques d’appendicite [31] ; elle serait suivie de l’invasion bactérienne de la paroi, de l’obstruction (ou non) de la lumière et de la nécrose pariétale. Des facteurs environnementaux seraient impliqués bien que non formellement identifiés, en effet l’alimentation pauvre en fibres en augmentant la formation des stercolithes et serait un facteur favorisant bien que le contraire (l’effet protecteur d’une alimentation riche en fibres) ne soit pas vérifié. Il semble plus probable que tous ces facteurs soient intriqués à un degré variable pour concourir à la survenue d’une appendicite. Toutes ces théories convergent vers l’invasion bactérienne de la paroi appendiculaire, stade à partir duquel l’évolution spontanée est commune et se fait en général vers la perforation et les complications qui en découlent dans un délai de 12 à 24 heures . L’échographie dans la prise en charge de l’appendicite au CHRO (centre hospitalier régional de Ourossogui) 

Anatomie pathologique 

L’appendicite se présente sous deux formes principales : sans et avec complication. La forme non compliquée correspond à l’absence de lésion extra appendiculaire. La complication principale est la péritonite appendiculaire ; l’évolution vers cette étape se fait classiquement par des étapes (non obligatoires) de gravité croissante : ‐ le phlegmon ou la constitution d’abcès intra muraux; ‐ la perforation (avec agglutination des anses iléales voisines qui circonscrivent l’infection il se forme un plastron); ‐ l’abcès péri appendiculaire; ‐ l’épanchement libre d’abondance variable dans la grande cavité péritonéale constituant une péritonite .

Diagnostic 

Clinique

 La description classique de la sémiologie d’une crise appendiculaire est dominée par la douleur qui présente les caractéristiques de la triade de Dieulafoy : douleur provoquée en fosse iliaque droite avec défense et hyperesthésie cutanée. A la douleur s’ajoutent des signes généraux (hyperthermie autour de 38°c corrélée au pouls, anorexie…) et des troubles digestifs (nauséesvomissements, constipation, diarrhée…). L’échographie dans la prise en charge de l’appendicite au CHRO (centre hospitalier régional de Ourossogui) 11 A côté des cas dits typiques, il existe une grande variété de présentations cliniques qui sont liées à des paramètres isolés ou intriqués. Nous en développons quelques uns : ‐ La durée de l’évolution : dans les formes vues précocement, le tableau clinique est souvent incomplet (douleur peu intense, non systématisée…) ‐ L’anatomie peut modifier le siège de la douleur et son intensité. Si l’appendice est sous hépatique, rétro cæcal ou pelvien, les manifestations douloureuses sont déplacées respectivement en haut, en arrière et en bas. Elles feront évoquer des diagnostics différentiels en rapport avec le foie et la vésicule dans un cas, avec l’uretère droit et le muscle psoas dans l’autre et enfin avec la vessie et les organes génitaux internes féminins dans le dernier cas. ‐ Le sexe féminin : l’appendicite a en commun les caractéristiques de la douleur avec au moins trois causes non rares de douleur aiguë de la fosse iliaque liée aux organes génitaux (torsion d’annexe, rupture de kyste, rupture de corps jaune hémorragique). ‐ L’âge du patient fait envisager un spectre différent de diagnostics chez l’enfant, l’adulte et le sujet âgé.Enfin d’éventuelles thérapeutiques (le plus souvent antibiotiques et/ou antalgiques) contribuent à fausser le tableau. La précision de l’examen clinique dans le diagnostic d’appendicite est limitée par le polymorphisme de cette pathologie et par l’étendue du spectre de la pathologie du carrefour iléo cæcal. (Voir tableau I).