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L’épidémie à virus Ebola et plan de lutte national

Pour rappel, une épidémie correspond au développement et à la propagation rapide d’une maladie contagieuse, le plus souvent d’origine infectieuse, dans une population.
1) Généralités sur le virus Ebola
a. Description du virus
Le virus Ebola est un virus de diamètre uniforme (80nm), mais de longueur et forme variable par ses filaments (0,8 à 1µm) : formes plus ou moins courtes formant des figures de chiffre arabe «6 », « 8 » ou des lettres. Le virion contient une molécule d’ARN. Le virus Ebola compte 7 gènes qui codent pour 8 protéines de structure et de régulation (18).
Les glycoprotéines présentes sur l’enveloppe du virion confèrent au virus Ebola son pouvoir pathogène. C’est par la fusion de l’enveloppe du virion avec la membrane plasmique de la cellule hôte que le virus entre dans cette dernière, la parasite et détourne à ses fins la machinerie traductionnelle de la cellule hôte pour sa multiplication.
Figure 2 : Microscopies illustratives du virus Ebola
A, Première image d’une particule virale Ebola obtenue par microscopie électronique en octobre 1976 B, Image colorisée montrant des particules virales Ebola (en bleu) bourgeonnant d’une cellule VERO E6 réalisée par microscopie électronique par les CDC en juin 2014 C, Image colorisée montrant des nucléocapsides (petits cercles orange) et des particules virales Ebola (grandes structures filamenteuses orange) à l’intérieur de cellules de rein de singe infecté, réalisée par microscopie électronique en octobre 2014.
b. Caractéristiques microbiologiques
Le virus Ebola appartient à la famille des filoviridae (filovirus). Il en existe trois types différents Cuevavirus, Marburgvirus et Ebolavirus (8) (9) (10) ; il a été identifié pour la première fois en 1976 au Soudan et au Congo, près de la rivière Ebola, celle-ci a donné son nom à la maladie. Depuis 1976, une trentaine d’épidémies ont été rapportées et localisées principalement en Afrique centrale, la plupart d’ampleur limitée.
Il existe cinq sous types dont les trois premiers sont associées à d’importantes « flambées » : Zaïre, Bundibugyo, Soudan, Reston et Forêt de Taï. C’est la souche Zaïre qui est responsable de l’épidémie de 2014. Ce virus est très virulent avec une létalité de 25% à 90% selon les épidémies.
Pas de décès
<100 décès
Entre 100 et 200 décès
Entre 200 et 300 décès
>300 décès
Figure 3 : Carte d’Afrique montrant les pays touchés par le virus Ebola avant l’épidémie de
2014. point rouge : pays touchés par grade de mortalité ; point vert : pays touchés sans mortalités.
c. Signes cliniques
La Fièvre Hémorragique Virale (FHV) à virus Ebola a un délai d’incubation de 2 à 21 jours, avec une moyenne de 8 à 10 jours (8) (9) (10).
Elle est caractérisée initialement par des symptômes non spécifiques de type pseudo grippaux : fièvre d’apparition brutale supérieure ou égale à 38°C, asthénie, myalgies,
arthralgies, céphalées et pharyngite. Ces symptômes peuvent être suivis en 3 à 4 jours de signes digestifs (vomissements, diarrhées), cutanéo-muqueux (conjonctivite, exanthème maculo-papuleux). L’évolution peut être continue avec une altération progressive de l’état général ou biphasique avec un intervalle libre de quelques jours au cours duquel la fièvre disparaît et l’état général s’améliore. La phase terminale est marquée par une insuffisance rénale et hépatique, des symptômes hémorragiques internes et externes (saignement aux points de ponction, gingivorragies, hématémèse, mélaena, rectorragies…) et des signes neurologiques d’encéphalite. Dans les formes hémorragiques, le décès survient dans 80% des cas en 8 jours après l’apparition de la fièvre. Formes hémorragiques exclues, la guérison est sans séquelles mais longue avec une asthénie marquée.
Figure 4 : Illustration des principaux symptômes du virus Ebola
d. Mode de transmission
Le virus Ebola se transmet à l’Homme après un contact avec du sang, des organes ou des fluides corporels d’animaux sauvages infectés présents en Afrique (chauve-souris, singe, lors de la consommation de viande de brousse ou du dépeçage…), du sang, des organes ou des fluides corporels biologiques (larmes, salive, lait maternel, sperme, sueur, selles et vomissements) de personnes malades. La transmission a été décrite par voie aéroportée sur modèles animaux (8) (9) (10).
Les situations les plus à risque sont le contact sans protection avec le sang ou les liquides biologiques d’une personne infectée présentant des signes graves, ou avec le corps en cas de
décès. De ce fait, la grande majorité des personnes infectées appartiennent aux foyers familiaux et aux équipes soignantes.
Un patient asymptomatique n’est pas contagieux, il n’y a pas de transmission pendant la période d’incubation. L’excrétion du virus est présente pendant toute la durée des symptômes ; après la guérison la transmission du virus se fait encore dans le sperme pendant plusieurs semaines (durée réelle encore inconnue).
Une contamination peut aussi se produire par exposition directe à des objets (comme des aiguilles) qui ont été contaminés par des sécrétions de patients.
e. Diagnostic biologique
Le bilan biologique retrouve une lymphopénie initiale (3-5 premiers jours) suivie d’une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles (9). Il s’y associe une thrombopénie avec Coagulation IntraVacsulaire Disséminé et cytolyse hépatique, augmentation de l’amylase, de la bilirubine et des LDH.
Le prélèvement s’effectue dans les ESRH. Le diagnostic de certitude est réalisé par PCR ou ELISA au Centre National de Référence (CNR) de Lyon, le résultat du dépistage est obtenue en quelques heures.
f. Traitements et vaccin
Aucun traitement spécifique ne permet la guérison de la maladie. La réhydratation par voie orale ou intraveineuse est le traitement de référence, et est associée aux mesures hygiéno-diététiques. D’autres thérapies se sont avérées efficaces pendant l’épidémie à virus Ebola notamment la transfusion de sang et de plasmas de convalescents. Deux antiviraux (Favipiravire et Brincidofovir) ont été prometteurs pendant l’épidémie (8).
Des essais de phase I et II ont débutés dès septembre-octobre 2014 pour deux vaccins le ChAd3 et le rVSV, dans 15 pays d’Europe, Amériques du Nord et Afrique pour les essais de phase I puis dans les pays touchés par l’épidémie pour les essais de phase II. En début d’année 2015, ces deux vaccins rVSV et ChAd3 ont bénéficié d’essais de phase III, la vaccination a été réalisé « en ceinture » (les contacts d’un patient nouvellement diagnostiqué atteint du virus Ebola sont vaccinés avec leur accord). La vaccination a aussi été proposée aux travailleurs de première ligne. Les vaccins sont actuellement toujours à l’essai (8).
Le virus Ebola est une maladie à déclaration obligatoire mais cette dernière ne doit être réalisée qu’en cas de confirmation biologique elle n’est donc pas réalisée par le médecin généraliste.
2) L’épidémie de 2014
Le 20 mars 2014 le ministère de la santé Guinéen a rapporté à l’OMS une épidémie de FHV à virus Ebola, souche « Zaïre » dans le sud du pays (8) (9). En avril, l’épidémie s’est propagée au Libéria et à la Sierra Léone, puis en aout le Nigéria a été touché. L’OMS a déclaré l’épidémie d’Ebola « urgence de santé publique de portée nationale » le 8 aout 2014. Cette
« flambée » de virus Ebola est la plus importante et la plus complexe depuis la découverte du virus en 1976. Elle possède la morbi-mortalité la plus élevée des épidémies à Ebola. C’est
la première fois en 2014 que le virus Ebola franchissait une frontière en se propageant du pays source (la Guinée) aux pays adjacents. Des cas importés ont été identifiés aux Etats-Unis (septembre 2014), Royaume-Uni (décembre 2014) et Italie (novembre 2014 et avril 2015).
Figure 5 : pays touchés par le virus Ebola, 2ème bulletin épidémiologique de l’OMS du 5 septembre
L’OMS et l’InVS ont suivis avec attention l’évolution de l’épidémie et diffusés des points épidémiologiques réguliers. A daté du 13 avril 2016, l’OMS rapporte un total de 28 652 cas d’Ebola (suspects, probables et confirmés) et 11 325 décès dans le monde (8 au Nigéria, 1 aux Etats-Unis, 6 au Mali, les autres en Guinée, Sierra Léone et Libéria). Les pays les plus touchés ont des systèmes de santé très fragiles et manquent de ressources humaines et d’infrastructures ce qui explique une propagation de l’épidémie plus importante qu’on pourrait l’imaginer dans nos pays d’Europe.
En France, le virus Ebola est une maladie à déclaration obligatoire. Le dispositif de surveillance renforcée de l’épidémie de 2014 a été mis en place par le ministère de la santé dès le mois de mars. Il a pour objectif d’identifier au plus vite les cas importés, signaler les cas répondant à la définition de cas suspect, délivrer une information spécifique aux voyageurs, contrôler la température dans les aéroports, suivre les personnels de soins revenants d’un pays à risque.
Dès le début de l’épidémie, la France s’est mobilisée pour apporter un soutien aux équipes sur place, mettre en place des mesures de surveillance renforcées ainsi qu’un plan de lutte nationale visant à limiter la transmission du virus si un cas était confirmé sur le territoire.
A daté du 1er octobre 2015, en France, 1033 signalements de cas suspects d’Ebola ont été réceptionnés à l’InVS, 998 ont été exclus par l’investigation des expositions à risque, 33 ont été classés comme cas possibles puis exclus ultérieurement par un test biologique négatif, 2 cas confirmés diagnostiqués en Sierra Léone et Guinée et pris en charge après évacuation sanitaire.
Le 29 mars 2016, le directeur général de l’OMS annonce la fin de l’urgence de santé publique de portée internationale relative à la « flambée » Ebola.

Table des matières

Remerciements
Tables des matières
Liste des abréviations
Préambule
INTRODUCTION
Partie 1 : Moyens d’informations des médecins généralistes sur la veille sanitaire des maladies
infectieuses
1) Publications d’organismes officiels
a. Santé publique France
b. Ministère des affaires sociales et de la santé
c. Haut conseil de la Santé Publique HCSP
d. Organisation Mondiale de la Santé (OMS)
e. Conseil National de l’Ordre des médecins (CNOM).
f. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC)
2) Sites internet divers
3) Radio, télévision
4) Revues
5) Réunions et formations
a. Formation universitaire
b. Développement Professionnel Continue (DPC)
c. Autres formations
Partie 2 : L’épidémie à virus Ebola et plan de lutte national
1) Généralités sur le virus Ebola
b. Caractéristiques microbiologiques
c. Signes cliniques
d. Mode de transmission
e. Diagnostic biologique
f. Traitements et vaccin
2) L’épidémie de 2014
3) Le plan de lutte national
MATERIELS ET METHODES
Partie 1 : recherche qualitative et description des focus groupes
1) La recherche qualitative
2) Les focus groupes
Partie 2 : Description de la population et du guide d’entretien
1) Population
2) Guide d’entretien
RESULTATS
Partie 1 : Le virus Ebola et l’épidémie de 2014
1) Spécificité du virus Ebola
a. Signes cliniques
b. Modes de transmission
c. Traitement
2) Spécificité de l’épidémie de 2014
a. Localisation géographique
b. Conduite à tenir devant un patient suspect se présentant au cabinet
c. Préparation du cabinet durant l’épidémie
d. Mesures de protection au sein du cabinet
e. Ressenti de l’épidémie
f. Informations et formation durant l’épidémie
g. Et après ?
Partie 2 : La formation des médecins généralistes
1) Formation globale
2) Formation en infectiologie.
3) Réseau sentinelle et maladies à déclaration obligatoire
DISCUSSION
1) Bonne connaissance du virus Ebola
2) Plan pandémique de 2014 retenu par les médecins
3) Mesures de protection à remettre au jour
4) Ressenti divergent de l’épidémie
5) Entrainement pour une future pandémie
6) Bilan mitigé des informations et de la formation
7) Peu d’adhésion à la veille sanitaire
8) Biais de l’étude.
CONCLUSION
Annexe
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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