Portrait clinique, étiologie et évolution de l’eczéma atopique

L’eczéma est une maladie courante de la peau. Elle se caractérise par des rechutes imprévisibles, une démangeaison importante et des lésions suintantes déplaisantes à voir (formation de croûtes, rougeur, écoulement séreux et enflure). Eczéma est un terme d’origine grec signifiant «bouillir», une simple représentation de la peau eczémateuse qui présente des lésions pouvant ressembler à des bulles. Il existe au moins dix types d’eczéma et la plupart sont causés par des facteurs externes (Lynn, Lawton, Newham, Cox, Williams et Emerson, 1997). Les termes eczéma et dermatite sont synonymes. L’appellation« eczéma atopique » est attribuée à une inflammation variable de la peau débutant dans l’enfance et associée à un état atopique. Cette condition est également appelée par les noms et expressions suivantes: eczéma, eczéma infantile, dermatite atopique et eczéma de l’enfance (Lynn, Lawton, Newham, Cox, Williams et Emerson, 1997).

Pour leur part, Montplaisir et Marcoux (1985) caractérisent l’eczéma atopique ou dermatite atopique par une tendance héréditaire à 1′ atopie, par sa chronicité, par la distribution anatomique particulière des lésions, par une prédisposition à une peau très sèche, par un seuil de tolérance abaissé au prurit et par des réponses paradoxales à certains stimuli physiologiques cutanés. L’atopie est un terme utilisé pour classifier un groupe de conditions semblables (prédisposition génétique particulière, hérédité) se retrouvant dans l’asthme, 1′ eczéma (ou dermatite) et le rhume des foins (ou rhinite allergiquè) (Lynn, Lawton, Newham, Cox, Williams et Emerson, 1997). La qualification « atopique » ajoutée au terme « eczéma» précise donc 1′ origine héréditaire de la maladie et la distingue de 1′ eczéma de contact ayant une cause allergique. L’eczéma de contact seretrouve particulièrement chez des patients adultes n’ayant pas de bagage héréditaire particulier. On y retrouve une notion d’allergène pouvant identifier la source de l’eczéma puisque les plaques apparaissent 24 à 48 heures après le contact avec l’allergène et elles sont loc~lisées d’abord au lieu de contact de la peau avec l’allergène.

Le traitement consiste à identifier cet allergène pour ensuite l’éviter tout en utilisant simultanément une corticothérapie locale jusqu’à la guérison complète (Cordoliani, 1988). Pour ce qui est de la dermatite atopique, elle débute dans l’enfance et se poursuit à l’âge adulte. Elle est. :fréquemment associée à de l’asthme, au rhume des foins ou à une conjonctivite allergique. On ne retrouve pas de notion d’allergène comme cause de l’eczéma. L’eczéma atopique se localise aux zones convexes du visage et des membres chez l’enfant, puis aux plis chez l’adulte (Cordoliani, 1988). Dans la majorité des cas, il se retrouve chez des sujets dont au moins un des deux parents présente un portrait d’eczéma atopique, d’allergies, d’asthme ou de rhinite allergique. Le développement et la gravité de la maladie sont influencés par divers facteurs environnementaux (irritation de la peau, inflammation, stress psychologique, allergies et colonisation bactérienne de la pe~u). Une récente étude menée par Schmid-Ott, Jaeger, Adamek, Koch, Lamprecht, Kapp et Werfel (200 1) rapporte que les patients atteints de dermatite atopique comparés à ceux atteints de psoriasis ainsi qu’à un groupe contrôle, ont une réaction physiologique différente en situation de stress. Ils présentent une réaction plus rapide et plus élevée des cellules du système immunitaire en plus d’être ceux qui prennent le plus de temps à revenir à un niveau normal une fois le stress passé. Cette réaction a pour conséquence de stimuler davantage le système immunitaire et donc de provoquer l’eczéma, ce dernier étant une réaction excessive du système immunitaire. Par ailleurs, Jarvis et al. (1997 dans Magnan et Vervloet, 2000) ont trouvé une relation inverse entre le risque d’être atopique et la taille de sa fratrie; le nombre de frères et soeurs augmentant la probabilité d’être exposé de façon répétée aux inJections virales permet un renforcement du système immunitaire.

Ampleur et gravité

Les plus récentes données sur la prévalence mondiale de l’eczéma atopique rapportent un taux sans cesse en augmentation depuis les 40 dernières années et atteignant à ce jour plus de 17% chez les enfants (Oranje et Waard-van der 8pek, 2002). Sa prévalence peut · atteindre 20% chez les enfants d’âge préscolaire des pays industrialisés selon The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) steering committee (1998 dans Staab, von Rueden, Hehrt, Erhart, Wenninger, Kamtsiuris, Wahn, 2002) Selon Holden et Parish (1998) la dermatite atopique compte pour 10 à 20% des références en dermatologie. Ces chercheurs estiment que de 25 à 33% des patients atteints de dermatite atopique ne consultent pas. La dermatite atopique est fréquemment précurseure de l’asthme et de l’hyperréactivité bronchique. Salob et Atherton (1993) ont enregistré 85% de symptômes respiratoires chez 250 enfants atteints de dermatite atopique, âgés en moyenne de 8,5 ans. Lors d’une récente étude menée par Palier, McAlister, Doyle et Jackson (2002), 58% de leurs sujets avaient développé de l’asthme à l’âge de 15 ans et 90% de ce même groupe avaient développé des allergies. Selon Dutau {1999), les patients atteints de dermatite atopique doivent être considérés comme des« asthmatiques latents». La derm~tite atopique n’est généralement pas perçue comme une maladie présentant des problèmes majeurs pour les individus et leur famille et elle est fréquemment considérée comme une condition dermatologique mineure par les médecins et les administrateurs du secteur de la santé (Kemp, 2003). Pourtant, des études récentes indiquent que l’eczéma atopique peut constituer un désordre majeur avec des coûts et des impacts sociaux significatifs (Su, Kemp, Varigos et Nolan, 1997, Pauli-Pott, Darui et Beckmann, 1999, Oranje et Waard-van der Spek, 2002, Kemp, 2003). Su, Kemp et Varigos (1997) avancent que le stress parental lié aux soins d’un enfant atteint d’eczéma atopique modéré à sévère est significativement plus élevé que celui des familles d’un enfant atteint de diabète de type 1 (insulinodépendant).

Le traitement et ses conséquences chez l’enfant et ses parents

Le traitement· de la dermatite atopique requiert une approche systématique et multifactorielle incorporant l’hydratation de la peau, l’identification et l’élimination des facteurs aggravants (irritants, allergènes, agents . infectieux, éléments anxiogènes et stressants) ainsi qu’un traitement symptomatique des lésions. Le traitement couramment utilisé de façon quotidienne consiste à hydrater la peau plusieurs fois par jour à l’aide de crème hydratante, d’onguent et de bain de trempage additionné d’huile et d’un agent antibactérien. Les erreurs au niveau du bain et de l’hydratation sont les facteurs les plus communs chez un eczéma persistant. Selon Holden et Parish (1998), plusieurs dermatologistes s’opposent aux bains quotidiens puisqu’ils assèchent la peau, causant des microfissures et des craquelures qui permettent l’entrée d’éléments pathogènes, . irritants et allergènes. Par ailleurs, d’autres dermatologistes estiment que les bains chez les atopiques hydratent la stratum corneum, enlèvent les irritants et les allergènes; nettoient, 18soulèvent les croûtes; permettent de réduire le stress des parents et de l’enfant en plus d’augmenter l’efficacité des hydratants et des stéroïdes topiques. La réponse à cette apparente contradiction· est que le bain hydrate la peau en autant qu’un hydratant est appliqué moins de trois minutes après 1e bain afm de prévenir l’évaporation de l’eau contenue dans la stratum corneum (Holden et Parish, 1998).

Ces incongruités entre les recommandations qui varient selon le spécialiste consulté peuvent insécuriser les parents dans l’application des meilleurs traitements pour leur enfant. D’ailleurs, les variables prédictives les plus importantes de l’observance du traitement sont la qualité de la relation entre le médecin et la mère ainsi que la sévérité de la maladie telle que perçue par la mère (Ohya, Williams, Steptoe, Saito, Iikura, Anderson et Akasawa, 2001). Charman, Morris et Williams (2000) avancent que le médecin généraliste est souvent la principale source d’information des patients atteints d’eczéma atopique. Une étude américaine récente chez des patients atteints d’eczéma atopique rapporte des résultats semblables: 49% des répondants affirment que leur médecin généraliste est leur principale source d’information et 44% identifient plutôt leur groupe de soutien (Palier, McAlister, Doyle et Jackson, 2002). Par ailleurs, les considérations des médecins et des parents d’enfants atteints d’eczéma atopique different. Les spécialistes considèrent d’abord les effets à long terme des médicaments qu’ils prescrivent aux enfants, tels que l’atrophie de la peau et la dépigmentation, tandis que les parents s’intéressent davantage aux effets à court terme sur les symptômes actuels de leurs enfants tels que la sécheresse de la peau, les démangeaisons, les rougeurs et les sensations de brûlures (Palier, McAlister, Doyle et Jackson, 2002). De plus, il importe de considérer le degré de confort du patient avec l’utilisation de la crème ou de l’onguent afin de maximiser le suivi du traitement puisque l’observance au traitement est primordiale. En effet, si le traitement déplaît fortement à l’enfant, l’anticipation de celui-ci pourra augmenter l’anxiété chez l’enfant et ainsi aggraver· 1′ effet de démangeaison. Ceci peut avoir polir effet de décourager la mère et par conséquent, elle ne sera pas fidèle au traitement de façon optimale. Contre intuitivement, Ohya et al. (2001) n’ont pas trouvé de relation significative soutenant l’influence de l’anxiété de la mère face à l’utilisation de corticostéroïdes topique et son observance au traitement.

Les stéroïdes topiques, sous forme de crème ou d’onguent, doivent être appliqués en petites quantités sur l’inflammation selon les recommandations du médecin traitant. Plusieurs types de crème et d’onguent sont disponible~, offrant ainsi la possibilité d’adapter la concentration de stéroïdes nécessaires, la plus faible quantité étant toujours recommandée considérant les effets secondaires. Williams (2004) présente des résultats obtenus chez 295 adultes atteints d’eczéma atopique. Selon ces résultats, après une période de stabilisation de l’eczéma de quatre semaines avec l’application de corticostéroïdes et d’hydratants d’une à deux fois par jour, poursuivre l’application du traitement à raison de .deux jours consécutifs par semaine réduit significativement le risque de rechute. Par ailleurs, selon une récente étude, près d’un tiers des patients ne comprennent pas l’importance d’utiliser les corticostéroïdes et 24% ne les utilisent pas adéquatement par peur des effets secondaires (Charman, Morris et ·Williams, 2000). Les principaux effets secondaires connues de l’hydrocortisone topique sont l’amincissement de la peau au site d’application, des stries (rayures ou lignes rouges sur la peau) ou des télangiectasies (marques sur la peau dues à la dilatation des petits vaisseaux) pouvant apparaître à la suite d’une utilisation excessive ou prolongée, particulièrement sur les plis de peau et dans le visage.