LE TRAITEMENT DU PALUDISME NON COMPLIQUE A plasmodium falciparum, CHEZ LES ENFANTS

Le vecteur

Le paludisme est transmis à l’homme par la piqûre d’un moustique femelle appartenant à : – Embranchement des Arthropodes – Classe des Insectes – Ordre des Diptères – Sous-ordre Nématocères – Famille des Culicidae – Sous-famille des Anophelinae – Genre Anopheles Seule la femelle pique car elle a besoin d’un ou de plusieurs repas sanguins pour la maturation de ses œufs. La piqûre a lieu surtout la nuit. Il existe plus de 400 espèces d’anophèles dont 60 sont de bons vecteurs du paludisme. Les espèces les plus efficaces dans la transmission sont anthropophiles et endophiles. En Afrique sub-saharienne, la transmission est essentiellement due à Anopheles gambiae, Anopheles funestus et Anopheles arabiensis. 

Réservoir de parasites

Il est constitué par l’homme infesté ou malade ainsi que l’anophèle femelle. Néanmoins, Plasmodium malariae a été retrouvé également chez le singe.

Facteurs favorisant

Les facteurs physiques

• La température : Elle est importante pour le cycle sporogonique. Elle varie selon l’espèce : 17 ¾ Pour Plasmodium malariae et Plasmodium ovale, la température minimale est de 15°C ; ¾ Pour Plasmodium falciparum, la température minimale est de 20- 25°C. La température optimale est voisine de 27°C ; • L’humidité favorise la longévité du vecteur dans les régions tropicales ; • Les pluies favorisent la multiplication des gîtes larvaires entraînant ainsi une augmentation de la transmission en période hivernale ; • L’altitude : elle intervient sur la température et l’humidité. Les plasmodiums se développent dans les zones où l’altitude est inférieure à 2000 mètres. 2.4.2. Facteurs socio-économiques • Les travaux d’irrigation, de voirie, l’urbanisation avec l’élaboration des fosses et caniveaux, sont très productifs en anophèles. • Les migrations des populations notamment les travailleurs agricoles venant des zones impaludées. • Les mauvaises conditions d’habitation, la promiscuité, le faible niveau d’éducation constituent un risque de morbidité palustre quelque soit le contexte épidémiologique.

Les facteurs d’ordre individuel

• L’âge : Les enfants de moins de 5 ans sont les plus exposés car n’ayant pas développé l’immunité de prémunition. • La grossesse : Les femmes enceintes généralement anémiées avec de faibles défenses immunitaires sont exposées à des formes graves de paludisme. 18 • La profession : Les riziculteurs, les maraîchers, les agriculteurs et les personnes travaillant près des gîtes larvaires sont les plus exposés aux piqûres d’anophèles. • Les sujets neufs : plus particulièrement les touristes sont exposés au paludisme grave du fait de l’absence de prémunition. 

Réceptivité de l’homme

Il n’existe pas d’immunité naturelle, tous les hommes sont réceptifs quel que soit l’âge, le sexe et la race.

Résistance innée

Facteurs de la membrane érythrocytaire inhibant l’invasion par des mérozoïtes. L’absence d’antigènes (Ag) érythrocytaires du groupe DUFFY est un facteur de résistance innée contre le paludisme à Plasmodium vivax. En effet, ces (Ag) qui sont situés à la surface des hématies sont associés à des déterminants, constituant des récepteurs spécifiques pour l’adhésion puis la libération des mérozoïtes. Ceci explique l’extrême rareté du paludisme à Plasmodium vivax chez des sujets dépourvus de ces (Ag). Par ailleurs, la déformation des globules rouges peut être considérée comme un important facteur de résistance innée. Par exemple, les ovalocytes ont un cytosquelette altéré et résistant à l’invasion du Plasmodium falciparum.

Facteurs intra érythrocytaires

Les hémoglobinopathies (hémoglobine S, C, E, F, la Béta Thalassémie) ou des déficits en certaines enzymes en particulier en glucose – 6 – Phosphate – déshydrogénase (G6PD) peuvent être responsables d’une certaine protection à l’égard du paludisme. 19

Facteurs nutritionnels

La carence en vitamine E entraînerait une lyse prématurée des globules rouges libérant les mérozoïtes immatures. Ces derniers sont alors incapables de parasiter de nouvelles hématies. L’hypoprotidémie, la carence en fer et en acide para amino benzoïque constituent une barrière dans la survenue de paludisme grave chez l’enfant 2.5.2. L’immunité antipalustre L’immunité acquise au cours du paludisme est différente de celle acquise dans d’autres maladies transmissibles. En effet, il ne s’agit pas d’une immunité totale, stérilisante, définitivement protectrice, mais d’une immunité coexistant avec un certain degré de parasitémie. Elle est observée chez les sujets vivant en zone d’endémie d’où son nom de « prémunition ». Son origine est double : humorale et cellulaire. 

Immunité humorale

Elle joue le rôle principal. Les anticorps (Ac) plasmodiaux (IgM et IgG) apparaissent rapidement après infestation et inhibent la pénétration des mérozoïtes dans de nouvelles hématies.

 Immunité cellulaire

Elle a des origines multiples et elle résulte de l’action des macrophages, des lymphocytes et de la rate. • L’action phagocytaire des macrophages est augmentée ; 20 • Les lymphocytes T jouent dans l’immunité antipalustre un rôle d’aide des lymphocytes B dans la production des Ac circulants ; • La rate retient les hématies parasitées ou même les parasites libres par un phénomène de « trapping ». 2.6. Faciès épidémiologiques Un faciès ou strate est un ensemble de régions où les conditions géographiques et climatiques imposent un mode de transmission se traduisant par un certain niveau d’endémie de la parasitose et une incidence particulière dans ses manifestations cliniques. En se basant sur la classification de CARNEVAL et AL (1990), on peut considérer les strates épidémiologiques suivantes en Afrique Subsaharienne : • Strate équatoriale : elle recouvre les régions forestières et les savanes humides post -forestières. La transmission du paludisme est intense et s’étale tout au long de l’année. La prémunition s’installe à partir de 5 ans. La morbidité palustre représente 30 à 40 % des cas fébriles ; les adultes sont peu touchés ; • Strate tropicale : il s’agit des savanes humides et semi-humides. Le paludisme est stable. La transmission se produit de façon régulière, saisonnière, longue, dépassant parfois 6 mois. La prémunition apparaît vers l’âge de 10 ans ; La morbidité palustre est de l’ordre de 30 à 50 % des cas de pathologies fébriles. Elle peut dépasser 80 % en saisons des pluies. Les adultes sont moins touchés ; 21 • Strate sahélienne : elle concerne les savanes sèches et les steppes. La prémunition du paludisme est en recrudescence saisonnière. La prémunition est longue à apparaître et la morbidité palustre y est faible ; • Strate montagnard et désertique : le paludisme y est instable. L’immunité faible provoque des épidémies violentes. 

Indicateurs épidémiologiques

Ces indicateurs visent à déterminer la fréquence et l’intensité du paludisme dans une région donnée. Plusieurs moyens ont été proposés avec la détermination de critères cliniques (indice splénique), parasitologiques (indice plasmodique et indice gamétocytique), enfin avec le recours à des méthodes immunologiques (études séro- épidémiologiques). 

Chez l’homme

¾ Indice splénique : c’est le pourcentage de sujets présentant une splénomégalie dans une population donnée. Il est surtout recherché chez les enfants de 2 à 9 ans dont l’hypertrophie de la rate reflète mieux que chez l’adulte, les ré infestations successives ; ¾ Indice plasmodique : c’est le pourcentage de sujets dont l’examen microscopique d’un étalement sanguin révèle la présence de plasmodium. Il constitue une bonne indication de l’intensité de la transmission ; ¾ Indice gamétocytique : c’est le pourcentage de sujets dont l’examen microscopique d’un étalement sanguin révèle la présence de gamétocytes de plasmodium ; 22 ¾ Indice séro-épidémiologique : il est déterminé par la moyenne des titres d’Ac spécifiques obtenus chez des sujets donnés. Il s’intéresse surtout aux primo-infestations.