LE SUIVI THERAPEUTIQUE DE L’INSTABILITE PSYCHOMOTRICE CHEZ L’ENFANT

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LE SUIVI THERAPEUTIQUE DE L’INSTABILITE PSYCHOMOTRICE CHEZ L’ENFANT

La demande adressée au CMP, pour Nour comme pour Antonin, par la famille et l’école était de faire disparaître les troubles du comportement. Le projet thérapeutique, proposé par la consultante des enfants, s’est orienté sur le soutien du développement psychoaffectif et psychomoteur des enfants. Leurs prises en charge visent l’apaisement des angoisses qui traversent ces petits garçons dans le but de limiter l’apparition des troubles du comportement.
Un suivi en psychomotricité a été envisagé rapidement pour Nour et Antonin du fait des comportements qu’ils mettaient en avant lors des consultations, notamment au moment de la séparation avec leurs mères et de leurs difficultés d’intégration à l’école au sein de leurs pairs. Ils sont tous deux adressés afin de réaliser une évaluation psychomotrice pour une forte agitation psychomotrice, de l’impulsivité, des difficultés attentionnelles, des troubles du comportement et, dans le cas d’Antonin, pour un retard du développement psychomoteur. Tous deux présentent des difficultés dans la gestion de leurs émotions et manifestent des angoisses importantes.
Au vu des résultats de leurs bilans et après une observation spontanée de leur comportement en séance, la détresse que les enfants manifestent dès le début de la prise en charge amène ma maître de stage à considérer la possibilité de carences dans l’élaboration des limites psychocorporelles pour Nour et Antonin.
Leur agitation psychomotrice est constamment présente en séance. De plus, ma maître de stage observe son augmentation ainsi que l’apparition des troubles du comportement lors des séparations et lorsque l’expression et la gestion des émotions deviennent impossibles. Il semble alors que les enfants soient dans l’incapacité d’accepter l’aide ou la réassurance venant de l’adulte.
Afin de s’inscrire dans le projet thérapeutique, il sera nécessaire d’aider les 25 enfants dans l’élaboration d’une enveloppe psychocorporelle. Il est essentiel de s’appuyer sur les différentes fonctions nécessaires à l’élaboration des bases du développement psychoaffectif et psychocorporel au sein de leurs suivis. Il apparaît que Nour et Antonin ont besoin d’être contenus psychiquement et physiquement pour faire face à ce défaut de structuration des enveloppes psychocorporelles qu’ils expérimentent dans leur quotidien.
Il est important de considérer l’instabilité psychomotrice des enfants comme s’inscrivant dans leurs histoires et faisant trace des fragilités qui ont pu exister dans les relations précoces. L’agitation psychomotrice vient pointer les difficultés du sujet en développement qu’est l’enfant. Par son agitation, il tente de créer une fonction pare-excitatrice, il se fabrique une carapace protectrice face aux angoisses archaïques qu’il ne peut correctement se représenter. En cherchant à aider l’enfant dans la construction de son enveloppe psychocorporelle, nous soutenons l’intégration des fonctions de contenance et de pare-excitation. En considérant, son agitation psychomotrice comme un indice de son mal-être et en essayant d’y mettre du sens pour nous-même en tant que thérapeute, nous prenons en compte l’identité narrative de l’enfant (Golse, 2019).
La capacité d’être seul, quand elle apparaît comme un élément intégré psychiquement par l’enfant, est l’un des signes qui permet de supposer que le processus de développement psychoaffectif a eu lieu (Winnicott, 1958c). C’est à partir de l’acquisition de cette capacité que la formation de l’identité psychique évolue. Cette période du processus d’individuation marque l’entrée dans la relation à l’autre puisque l’enfant en acquérant une sécurité psychoaffective suffisante peut sortir sereinement de la relation duelle à la mère.
Cette étape importante du processus de développement de l’enfant survient en parallèle et en lien avec la structuration des enveloppes corporelles. Il est alors possible d’envisager la capacité d’être seul comme le témoin d’une élaboration suffisante pour permettre à l’enfant d’entrer dans une phase de différenciation psychocorporelle avec son environnement.
Cela m’amène à poser l’hypothèse que l’élaboration des enveloppes psychocorporelles permet la mise en place d’une base assez sécure pour finaliser le développement psychoaffectif.

PRESENTATION DES ENFANTS

Comme je l’ai annoncé précédemment, ce sont les comportements de Nour et Antonin qui m’ont particulièrement interpellée durant nos rencontres. Dans un premier temps, je présenterai les enfants ainsi que les hypothèses proposées par leur consultante et le projet thérapeutique mis en place en psychomotricité. Puis, au regard des éléments à ma disposition je tenterai de comprendre leur problématique.

Cas clinique : Nour

Anamnèse

Nour est né en février 2015. Il vit avec sa maman et son demi-frère qui est scolarisé au collège. Ses parents se sont séparés suite à des violences conjugales. Leurs rapports sont conflictuels. Une décision de justice a été statuée pour protéger la mère de Nour grâce à une ordonnance d’éloignement. Nour peut voir son père lors de visites médiatisées par une éducatrice. Sa maman travaillait en tant que garde d’enfants mais a perdu son travail il y a environ trois ans, alors que Nour était à la crèche. Elle n’arrive pas à retrouver de travail depuis et explique cela par le refus de l’école d’accueillir Nour à temps complet. Il y a peu d’informations sur le père de Nour dans son dossier.
Nour est né à terme (et pesait cinq kilos) malgré une grossesse compliquée par une hypertension artérielle de la maman. Le sevrage de l’allaitement maternel s’est fait brutalement, à cause des violences que sa mère subissait. Elle raconte avoir été frappée par son conjoint alors qu’elle tenait Nour dans ses bras au moment de l’allaitement. Après cela, Nour a refusé de reprendre le sein. Nour entre en crèche à un an et demi, mais il est renvoyé. Ce renvoi est expliqué par des difficultés d’intégration. Il est admis dans une nouvelle crèche où il fait, de nouveau, l’objet de beaucoup d’inquiétudes de la part des professionnels de la petite enfance notamment concernant ses mises en danger répétées et son agressivité qu’il dirige contre les adultes mais aussi les bébés, à qui il met les doigts dans les yeux. L’équipe de la crèche se sent dépassée et deux informations préoccupantes (IP) sont adressées : une par la PMI et l’autre par l’ASE4. Cependant, Nour grandit bien, il n’est d’ailleurs noté aucun retard dans son développement psychomoteur. Il dort et mange correctement. Il a du mal avec l’acquisition de la propreté qui viendra après son entrée en maternelle. Les auxiliaires de puériculture le décrivent comme un petit garçon éveillé qui est à l’aise dans la relation duelle mais qui a besoin de beaucoup d’attention. Il est vite dispersé et débordé dans les situations en groupe. Elles remarquent également un eczéma très lourd.
Il est scolarisé en maternelle depuis janvier 2019 où il est accueilli uniquement l’après-midi car il bénéficie d’un aménagement et d’une adaptation pédagogiques. Il a commencé par aller à l’école deux fois deux heures par semaine et est scolarisé tous les après-midis à l’heure actuelle. Une demande d’AVS5 a été faite à la MDPH6 pour le soutenir.
L’intégration en petite section a été très compliquée pour Nour. Son comportement hétéroagressif à l’école inquiète sa maîtresse.

Indications de soin et évolution du suivi thérapeutique

C’est à la suite d’une grande inquiétude vis-à-vis du comportement de Nour qu’une demande de soins est faite au CMP. Nous pouvons supposer que sa maman a reçu l’obligation de prendre contact suite aux différentes IP concernant Nour.
Il est suivi au CMP depuis décembre 2018. Suite aux premières consultations, la consultante pose le diagnostic d’un trouble mixte des conduites et des émotions. Ce trouble est apparu dès son entrée en collectivité. Il se manifeste par des mises en danger sur soi et sur autrui. Nour présente une agitation psychomotrice et des troubles attentionnels avec des réactions inadaptées socialement, notamment de l’hétéro-agressivité, qui sont accompagnés ponctuellement de troubles oppositionnels avec provocation.
Ses difficultés se manifestent particulièrement lorsqu’il est confronté à un groupe d’enfants. Sa consultante pose l’hypothèse que ces conduites hétéroagressives apparaissent dès lors que Nour est submergé par des angoisses archaïques.
Le projet thérapeutique proposé par sa consultante est le suivant : il sera nécessaire de poursuivre les soins psychologiques avec une prise en charge individuelle en psychomotricité (séances hebdomadaires) et des consultations familiales hebdomadaires ou bimensuelles soutenues par un travail en partenariat avec l’Unité Parents-Enfants (UPE) de l’inter-secteur dans le but d’expérimenter des situations groupales (séances hebdomadaires).
Nour est également suivi en libéral par une orthophoniste pour un retard de langage de type expressif. Le bilan de son orthophoniste à la fin de la première année de prise en charge est positif. Elle décrit une bonne évolution de son retard de langage et de bonnes aptitudes cognitives et relationnelles en situation duelle. Elle remarque cependant une grande porosité aux stimuli extérieurs, qui concorde avec les observations de la psychomotricienne lors des séances de Nour au CMP. L’amélioration de ses compétences langagières constitue un étayage intéressant dans la gestion de son agressivité.
Depuis septembre 2019, la situation de son suivi est compliquée. Sa maman veut reprendre son activité professionnelle le matin et aimerait que Nour soit scolarisé à temps plein ce qui semble impossible, pour l’équipe, compte tenu des difficultés de ce petit garçon. En synthèse, l’équipe décrit une maman dont l’attitude varie souvent entre la séduction et la sensation d’être persécutée par le CMP. Elle aurait peut-être du mal à adhérer à la prise en charge de son fils. Malgré les arguments en faveur d’un suivi régulier pour Nour, elle « menace » régulièrement la consultante de son fils de poursuivre les soins dans des cabinets libéraux, quand cette dernière n’accède pas à ses demandes, mais revient toujours en consultation après quelques semaines d’absence. Elle investit davantage le temps proposé à l’UPE où elle peut accompagner Nour. L’équipe note une amélioration dans la capacité de cette maman à gérer la séparation avec son petit garçon, ce qui était très dur pour elle l’année dernière, mais verbalise une fatigue vis-à-vis de la discontinuité de la prise en charge de Nour, due à ses absences répétées et qui est associée au manque d’adhésion au soin de la maman.

Le suivi thérapeutique en psychomotricité

Nour est adressé en psychomotricité pour une agitation psychomotrice et une opposition avec des comportements agressifs.

Sémiologie psychomotrice de Nour

Le bilan réalisé en janvier 2019 met en avant, chez Nour, une agitation psychomotrice associée à une impulsivité et des difficultés attentionnelles. Nour a du mal à canaliser ses émotions, ce qui génère de l’excitation et provoque des débordements ou des comportements inappropriés, agressifs ou d’opposition. L’agitation psychomotrice et ses comportements d’opposition impactent sa motricité globale, notamment au niveau des coordinations et ses capacités de régulation tonique.
Nour présente des difficultés dans la régulation tonico-émotionnelle. Il semble osciller entre une baisse de son niveau tonique (qui dure peu de temps) et une hypertonie associée à beaucoup d’excitation qu’il manifeste par des cris et une agitation psychomotrice. Il a du mal à entrer dans une nuance de ces différents niveaux toniques et se laisse régulièrement emporter par son excitation. Il a notamment des décharges d’agressivité qu’il résout en détruisant le matériel autour de lui.
Au niveau moteur, Nour ne présente pas de difficulté ni de retard pour son âge. La marche est fluide. Il est à l’aise au niveau des coordinations globales et des équilibres statique et dynamique. Cependant, il est moins à l’aise dans sa motricité fine qui est impactée par ses difficultés de régulation tonique (qu’on pourrait mettre en lien avec l’excitation), par exemple : il met beaucoup de force dans ses activités de modelage. Au niveau graphomoteur, Nour commence à investir le dessin.
Nour a une bonne connaissance de son schéma corporel. Les somatognosies ne sont pas impactées, il a une bonne connaissance des différentes parties de son corps qu’il situe bien sur lui et sur autrui, mais on ressent un manque d’investissement corporel et des difficultés au niveau de la conscience corporelle.
Concernant l’évaluation de la connaissance des repères spatiaux, Nour refuse de répondre à l’item proposé. La connaissance des repères temporels est en-deçà de ce qui est attendu pour son âge. Il ne connaît pas les notions de « vite/ doucement », « nuit/ jour », « vieux » et « hier/ demain ». Il a encore du mal à repérer la chronologie, la succession des évènements dans le passé ou le futur. Il intègre difficilement la durée des évènements vécus et sa perception du temps est liée à son état émotionnel ou affectif. Il peut ressentir une durée comme plus ou moins longue selon l’intérêt qu’il porte à l’activité qu’il effectue.
Concernant les fonctions exécutives, Nour présente un trouble de l’attention qui se répercute sur ses capacités de concentration.
Nour semble en difficulté sur le plan psychoaffectif. Il manifeste régulièrement des comportements agressifs face aux adultes et teste les limites comme pour en mesurer la solidité et la sécurité.

Hypothèses concernant le fonctionnement psychomoteur et psychoaffectif de Nour

Nour est adressé en psychomotricité par sa consultante pour une agitation psychomotrice, des troubles attentionnels et une opposition avec des comportements agressifs. Il est décrit comme un enfant agité et facilement distractible par les professionnels qui le prennent en charge.
Le bilan psychomoteur met en évidence des difficultés au niveau de sa régulation tonico-émotionnelle. En effet, Nour semble exploser par moment au cours des exercices proposés, il fait preuve d’impulsivité. Ses difficultés attentionnelles se répercutent sur ses capacités de concentration, le moindre bruit le sort des activités proposées et déclenche de l’angoisse. Nour supporte peu l’échec et peut avoir des réactions de fuite ou de brutalité. D’autre part, son activité spontanée est très explosée et éparpillée.
Le travail thérapeutique portera d’abord sur la gestion de l’agitation psychomotrice, de l’impulsivité et sur les capacités de concentration de Nour.
Le suivi thérapeutique en psychomotricité se concentrera, dans un premier temps, sur un travail autour de l’enveloppe psychocorporelle où il s’agira de soutenir l’intégration de la limite dedans-dehors pour amener Nour à ressentir son enveloppe comme contenante et sécure. En parallèle, il sera nécessaire de travailler sur l’intégration du cadre et des limites en donnant des repères rassurants à Nour et en lui permettant d’expérimenter des situations de continuité.

Objectifs thérapeutiques et évolution du suivi thérapeutique avant mon arrivée

La prise en charge se concentre sur la gestion de l’agitation psychomotrice, de l’impulsivité et des capacités de concentration de Nour par un travail sur le ressenti des limites du corps. Elle vise à lui donner des repères rassurants en travaillant sur l’intégration du cadre et des limites et à soutenir Nour dans la construction de sa confiance en soi.
Nour est reçu pour des séances de quarante-cinq minutes chaque semaine, hors vacances scolaires.
Le suivi de Nour évolue positivement depuis un an, il s’améliore sur de nombreux aspects. Son comportement, notamment, s’est amélioré. Il semble plus apaisé en séance, mais peut encore avoir des difficultés à canaliser ses émotions. Il peut encore déborder et avoir des réactions inadaptées, des décharges d’excitation très vives. Ces comportements se manifestent particulièrement dans les moments d’inactivité ou de séparation qui sont difficiles pour lui. Il a encore besoin d’être rassuré au moment de se dire au revoir, pour retourner tranquillement rejoindre sa maman dans la salle d’attente, mais il arrive mieux à s’appuyer sur l’adulte pour cela. Par exemple : il aime regarder la psychomotricienne dessiner pour lui ce qu’il s’est passé en séance et raconte de mieux en mieux ce qu’il a vécu. Il a encore du mal à trouver un équilibre, à se reposer sur une sécurité interne pour surmonter seul les séparations.
Il fait preuve de moins d’agressivité et d’opposition qu’au début de la prise en charge et accepte plus volontiers les règles qui lui sont données. Il se maîtrise davantage et comprend mieux pourquoi certaines activités ou comportements lui sont interdits. Il arrive parfois à gérer sa frustration sans crier et s’agiter. Il peut plus facilement demander de l’aide à l’adulte, quand il est en difficulté ou qu’il en ressent le besoin, et verbalise mieux ce qui le met en colère ou en échec.
Il parvient à se concentrer sur une activité plus longtemps et présente moins d’impulsivité dans ses gestes. Il a encore des difficultés à intégrer l’adulte dans son jeu et aime garder le contrôle sur ce qui se passe dans les jeux qu’il propose. Sur le plan imaginaire, Nour aime raconter des histoires. Il apprécie énormément les jeux de faire-semblant qui lui permettent d’inventer et de jouer les histoires qu’il veut, même si elles sont encore peu structurées. Les évènements de l’histoire ne s’enchaînent pas toujours dans l’ordre chronologique et il fait régulièrement des retours en arrière dans son récit, qui donnent l’impression qu’il annule certains moments de la scène jouée précédemment. Il décharge une certaine agressivité dans ces jeux de faire-semblant. Le cadre proposé lui permet de créer un décalage entre réalité et fiction et d’accéder à un niveau plus représentatif des affects qu’il met en jeu. Il aime particulièrement se déguiser, ce qui appuie davantage le décalage entre l’espace réel et l’espace de jeu. Nour a un bon contact dans la relation lors de ces jeux.
Malheureusement, il est souvent absent aux séances de psychomotricité, malgré les changements d’horaires qui ont été décidés avec sa maman, ce qui limite les progrès dans sa prise en charge.

Table des matières

INTRODUCTION
PARTIE 1 : LE CADRE DE PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
1. PRESENTATION DE L’INSTITUTION
1.1. Le Centre Médico-Psychologique
1.2. La première consultation et la mise en place du projet thérapeutique
1.3. La place de la psychomotricité
1.4. Ma place de stagiaire au sein de l’équipe
2. LE CADRE THERAPEUTIQUE
2.1. Le cadre thérapeutique en psychomotricité
2.2. Le cadre thérapeutique général des séances en psychomotricité au CMP
2.3. Les modifications survenues avec mon arrivée dans l’espace thérapeutique des enfants
3. L’INSTABILITE PSYCHOMOTRICE
3.1. Les nomenclatures actuelles : le DSM et la CIM
3.2. La classification proposée par Julian de Ajuriaguerra
3.3. La classification proposée par Jean Bergès
3.4. Instabilité psychomotrice et relations défectueuses à l’objet primaire
4. JEU ET PSYCHOMOTRICITE
4.1. La place du jeu dans le processus de développement de l’enfant
4.2. Le jeu comme médiation dans le cadre d’une thérapie psychomotrice
4.2.1. La médiation thérapeutique
4.2.2. Le jeu comme médiation psychomotrice
PARTIE 2 : LE SUIVI THERAPEUTIQUE DE L’INSTABILITE PSYCHOMOTRICE CHEZ L’ENFANT
1. PRESENTATION DES ENFANTS
1.1. Cas clinique : Nour
1.1.1. Anamnèse
1.1.2. Indications de soin et évolution du suivi thérapeutique
1.1.3. Le suivi thérapeutique en psychomotricité
1.1.4. Première rencontre
1.2. Cas clinique : Antonin
1.2.1. Anamnèse
1.2.2. Indications de soin et évolution du suivi thérapeutique
1.2.3. Le suivi thérapeutique en psychomotricité
1.2.4. Première rencontre
1.3. L’instabilité psychomotrice chez Nour et Antonin : l’hypothèse d’un défaut de différenciation de l’enveloppe psychocorporelle
1.3.1. Hypothèses concernant l’instabilité psychomotrice de Nour
1.3.2. Hypothèses concernant l’instabilité psychomotrice d’Antonin
2. LA PSYCHOMOTRICITE : SUPPORTER, ACCOMPAGNER ET CONSTRUIRE ENSEMBLE
2.1. La structuration de l’enveloppe psychocorporelle
2.2. L’instabilité psychomotrice comme témoin d’un manque de structuration des enveloppes psychocorporelles
2.3. La place de la fonction contenante dans l’élaboration de l’enveloppe
psychocorporelle
2.4. L’instabilité pour pallier un défaut d’intégration de la fonction pareexcitatrice
2.5. La narrativité
3. DE LA CONSTRUCTION DES ENVELOPPES PSYCHOCORPORELLES A L’ELABORATION DE LA CAPACITE D’ETRE SEUL
3.1. La capacité d’être seul
3.2. Le travail en psychomotricité soutient le développement psychoaffectif de l’enfant
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE