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PHYSIOPATHOLOGIE
Elle peut se concevoir selon trois modalités :
– par voie hématogène : rarement, la porte d’entrée est située à distance et les germes atteignent l’appendice par voie sanguine. On peut la rencontrer au cours de certaines infections.
– par contiguïté : l’atteinte appendiculaire se fait de dehors en dedans à partir d’un foyer infectieux de voisinage, en particulier gynécologique.
– par voie endogène : c’est le mécanisme le plus fréquent. Les germes responsables de l’infection appendiculaire sont ceux qu’on trouve dans la lumière colique voisine. Ils sont de l’ordre de 106 à 109 par ml de fèces dont 90% sont des germes anaérobies (BACILLUS FLAGYLIS, …).
Les causes mécaniques seraient l’hyperplasie lymphoïde de l’enfant et de l’adolescent, les stercorites, les corps étrangers et les parasites, les brides de Lane ou coudure de l’appendice, l’œdème consécutif à une colite, le cancer ou tumeur du bas fond caecal.
Les causes non mécaniques sont représentées par l’action des germes et leurs toxines, des ulcérations locales de colites non spécifiques ou des tumeurs, voir des thromboses vasculaires primitives ou secondaires à l’infection. Ces lésions sont consécutives à :
des transformations de l’organe en vase clos,
des altérations de la vascularisation de l’appendice, en particulier une thrombose qui favorise l’ischémie et la pullulation des germes.
LES MOYENS DE DIAGNOSTICS
La clinique
Elle occupe une place prépondérante dans le diagnostic (1) (2) ; devant tout syndrome douloureux de la fosse iliaque droite ou abdominal aigu :
– l’interrogatoire précise l’état civil, la date et le mode de début de la maladie, le siège et le type de la douleur ainsi que ces irradiations ou non, les signes accompagnateurs, la date et heure de la première consultation, et, ne pas oublier de demander les antécédent gynécologiques pour les sexes féminin surtout en âge de procréer.
-l’inspection doit être minutieuse en insistant sur l’état général, l’état d’hydratation du malade, l’aspect de la langue, l’abdomen pour voir l’existence ou non de la cicatrice ancienne, de la respiration abdominale.
-la palpation abdominale recherche surtout la défense, on terminera l’examen par les touchers pelviens. A ce titre :
* le toucher vaginal est très intéressant surtout chez les femmes en âge de procréer pour éliminer les douleurs d’origine gynécologique.
* le toucher rectal est obligatoire pour éliminer les douleurs d’autre origine surtout tumorale chez les personnes âgées.
Tout ça va permettre de poser le diagnostic. La variété des formes cliniques, surtout chez l’enfant et la personne âgée, l’existence de nombreux diagnostics différentiels ne permet pas toujours de conclure une appendicite dès le premier examen ; il faut savoir attendre et répéter l’examen clinique afin de juger l’évolution et les modifications à la palpation de l’abdomen pour affirmer le diagnostic avec plus de certitude. A noter qu’il n’y a pas de parallélisme entre les manifestations cliniques et les lésions anatomopathologiques.
La biologie
C’est un examen complémentaire contribuant parfois au diagnostic ; elle est souvent inflammatoire, mais une biologie normale ne permet pas d’exclure une appendicite :
– la numération formule sanguine (NFS) retrouve classiquement une hyperleucocytose à polynucléaire neutrophile, supérieur à 10 000/mm3. Cette hyperleucocytose n’est en réalité, ni sensible, ni spécifique.
– La protéine C- Réactive (C.R.P.) est redevenue une donnée importante. Certains chirurgiens nordiques ou américains lui donnent une telle valeur qu’ils admettent la sortie de l’hôpital, si elle reste normale après 12 heures d’observation. Elle n’a paru fidèle que sur 24 heures au moins selon d’autres auteurs.
Les imageries
L’échographie et le scanner ont tous deux prouvé leur efficacité dans la mise au point de suspicion d’appendicite.
La littérature rapporte des sensibilités et spécificités, pour ces deux techniques, supérieures à 90% quand elles sont réalisées par des radiologues compétents.
-L’échographie a l’avantage d’être non irradiante et de permettre un examen abdominal complet. Elle peut être limitée en cas d’obésité ou devant un patient très algique.
-La tomodensitométrie est un examen irradiant. Elle n’est pas gênée par l’air ou la corpulence du patient et est moins opérateur dépendante que l’échographie. Il n’existe pas de consensus dans la littérature, quand à la façon de réaliser le scanner (à blanc ou injecter).
La cœlioscopie diagnostique
C’est le dernier recours pour avoir une précision au diagnostic, il n’est pas encore réalisable chez nous.
LES DIAGNOSTICS
Diagnostic positif
La Forme typique
Dans la forme typique, le diagnostique est quasi clinique.
Un(e) patient(e) est admis(e) au service d’urgence chirurgicale avec un syndrome douloureux aigû de la fosse iliaque droite, typique, accompagné de fièvre de 37°5à 38°c, d’anorexie, d’une langue saburrale, érythrose des pommettes, des douleurs et défenses localisées à la fosse iliaque droite, une attitude en psoitis, une douleur de la fosse iliaque droite à la décompression brusque de la fosse iliaque gauche (signe de Blum Berg), douleur de la fosse iliaque droite lors de la palpation de la fosse iliaque gauche (signe de Rowsing), douleur à droite lors du Toucher Vaginal ou du Toucher Rectal, avec absence de masse latero-utérine, ou rectale, pas de signe génital évident, leucocytose avec polynucléaire autour de10000/mm3. Le diagnostic est posé et l’intervention suit. Il n’y a aucune place pour les autres examens complémentaires, quand le diagnostic clinique semble assuré (12) (13).
Les Formes cliniques de l’appendicite
Dès que la forme typique de l’appendicite est absente, c’est-à-dire douleur abdominale aigue, sans spécificité, l’échographie et la tomodensitométrie sont nécessaires pour affirmer le diagnostic et surtout pour éliminer les diagnostics différentiels.
Forme selon le terrain
En fonction du terrain, il est nécessaire de distinguer différentes formes cliniques.
– L’appendicite du vieillard (14) :
L’appendicite de la personne âgée évolue volontiers sur un mode torpide. Il existe alors un retard de diagnostique fréquent. Une douleur chronique de la fosse iliaque droite associée à des troubles du transit peut en imposer un autre diagnostic (Tumeur du colon droit, occlusion intestinale aigue, …), impliquant une intervention chirurgicale, et le diagnostique est souvent en per opératoire.
– L’appendicite de l’enfant et du nourrisson :
L’appendicite est exceptionnelle avant deux ans. Elle peut être alors gravissime en raison de son évolution rapide. L’âge habituel de survenue de l’appendicite dans l’enfance est entre 7 et 10 ans et le diagnostic séméiologique sera identique à celui de l’adulte jeune.
– L’appendicite de la femme enceinte (14) :
Le diagnostic d’appendicite de la femme enceinte est rendu difficile en raison de la modification de la position du caecum liée à l’utérus gravide qui le refoule vers le haut.
– Les formes atypiques :
Chez le patient diabétique ou le patient insuffisant rénal, les manifestations cliniques peuvent être abâtardies et le diagnostic retardé. L’intervention s’impose au moindre doute.
Forme selon la topographie
La mobilité du caecum et de l’appendice peut être responsable de formes topographiques variées.
L’appendicite retro-caecale est une forme topographique fréquente.
L’appendice est collé à la partie postérieure du caecum. Le développement de l’infection se fait dans le retro-péritoine et la symptomatologie évoque une pyélonéphrite, avec un psoitis fréquemment associé.
L’appendicite méso-cœliaque : l’appendice peut être fixé aux milieux des anses grêles.
Dans ce cas, son inflammation est responsable d’un tableau d’occlusion fébrile de l’intestin grêle. L’examen clinique ne trouve pas de la douleur au niveau de la fosse iliaque droite qui est libre. L’appendicite herniaire : dans certains cas l’appendice peut avoir migré dans une hernie inguinale droite et simuler un étranglement herniaire. Le diagnostic est alors posé lors de l’intervention chirurgicale pour hernie étranglée.
L’appendicite pelvienne : l’appendice fixé au cul de sac de Douglas peut être responsable d’une symptomatologie atypique associant une dysurie, une pollakiurie, ou un globe vésical réactionnel. En cas d’irritation rectale, on peut observer des ténesmes ou des épreintes. Les touchers pelviens sont alors très douloureux.
L’appendicite sous-hépatique : l’inflammation de l’extrémité de l’appendice placée en position sous-hépatique peut engendrer une confusion avec le diagnostic de cholécystite aigue.
L’appendicite à Gauche : exceptionnellement, la symptomatologie peut être inversée en cas de situs in versus.
Forme décapitée par les antibiotiques et sous antalgique
Il n’est pas rare que des douleurs atypiques soient traitées de façon systématique par des antalgiques ou des antibiotiques. Il existe alors des formes abâtardies d’appendicites dont le diagnostic est difficile et souvent au stade de complication.
Formes évolutives
– L’appendicite chronique : c’est une forme fréquente et peut prendre siège d’un poussé aigüe. L’anamnèse permet de retrouver des épisodes antérieurs spontanément résolutifs. La température est normale et le trouble de transit n’existe pas, les examens biologiques semblent normaux.
– L’appendicite gangreneuse : C’est la plus rare des appendicites aigues. Les signes en faveurs sont proches de ceux de l’abcès :
◊ Un syndrome infectieux
◊ Des signes locaux plus marqués débordant la fosse iliaque droite
◊ Un syndrome de masse ; la masse palpable étant cependant exceptionnelle
◊ Une réaction péritonéale semblable à celle de l’abcès mais contrastant avec un toucher rectal volontiers indolore.
– Le plastron appendiculaire : est le plus souvent lié à une appendicite aigue évoluant depuis plusieurs jours. Il existe une agglutination des anses avec une diminution progressive des douleurs. L’examen clinique constate un empâtement de la fosse iliaque droite. Il existe souvent des troubles du transit associés. L’évolution sous traitement médical est souvent favorable et on opère à froid.
– L’abcès appendiculaire : signe l’évolution vers la perforation cloisonnée de l’appendicite en fosse iliaque droite : il existe des douleurs violentes associées à une défense franche de la fosse iliaque droite. La fièvre est constante. On note une altération de l’état général.
– La péritonite aigue généralisée : elle peut découler d’une rupture intra péritonéale d’un abcès appendiculaire, ou être liée à une perforation d’emblée de l’appendice. Dans ce cas il existe une douleur intense et généralisée associée à une contracture de l’abdomen. La température peut être supérieure à 39°C, associée à une hyperleucocytose franche de 13 000 à 15 000/mm3 ou plus.
Diagnostics différentiels
Le plus souvent ils sont faits au cours de l’intervention chirurgicale, ce qui justifie la difficulté de diagnostic.
Chez l’enfant : elle peut être différentiée à une diverticulose caecale, à une adénolymphite mésentérique.
Chez la femme : il faut savoir distinguer les affections annexielles : annexite droite, kyste ou tumeur ovarienne avec ou sans torsion, Kyste de l’ovaire suppuré et prolabé dans le Douglass, une grossesse extra-utérine, les douleurs cyclique c’est-à-dire syndrome prémenstruel, dysménorrhée, douleur ovulatoire.
Les affections digestives : il faut éliminer en premier une Typhlite (inflammation du caecum), puis savoir éliminer les autres diagnostics comme : les infections intestinales, une indigestion, un embarras gastrique, une iléite terminale, la tuberculose iléo-caecale, néoplasme du caecum, la maladie de crown, parasitose intestinale.
Les affections rénales : une pyélonéphrite droite, les coliques néphrétiques, l’hydronéphrose intermittente.
Les affections hépatiques : les coliques hépatiques, cholécystite aigue.
Autres pathologies : comme un étranglement herniaire, une pneumonie, une pleurésie.
Table des matières
I- INTRODUCTION
II- PREMIERE PARTIE LA REVUE DE LITTERATURE
1- Historique et Définitions
2-Rappel Anatomique
3-Rappel Physiopathologique
4-Les moyens Diagnostics
5-Le Diagnostics
51- Diagnostic Positif
511- La forme typique.
512- Les formes cliniques :
52- Diagnostics Différentiels…
6-Le Score clinico-biologique prédictif de l’Appendicite
III- DEUXIEME PARTIE
1. MATERIELS ET METHODES
2. RESULTATS
IV- TROISIEME PARTIE COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
V- SUGGESTION
VI- CONCLUSION
VII- ANNEXES
VIII- LES REFERENCES
BIBLIOGRAPHIQUES
