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Consolidation :

Notre taux de consolidation à 8 mois pour les patients vivants non perdus de vue est de 100%.Elle correspond aux très bons résultats (99,5%) des séries portant sur les implants dynamiques 5.
b. Angle cervico-diaphysaire :
La totalité des séries consultées recueillent leurs données d’imagerie sur des radiographies standards.
Notre étude montre que les mesures d’angles cervico-diaphysaires ne sont pas fiables, avec des erreurs de mesures en moyenne supérieures à 8%, et des écarts dépassant parfois les 22% de l’angle réel.
Ces écarts sont essentiellement dus à un col fémoral non déroulé par rapport à la plaque de radiographie.
Plusieurs causes peuvent en être responsables :
· Patient douloureux ou non compliant (Le patient doit maintenir une position de rotation interne de hanche forcée pour compenser l’antéversion du col).
· Variabilité inter-manipulateur radio, qui estime de visu de combien le patient est en rotation interne de hanche.
· Positionnement de la plaque : une plaque non parallèle au fémur entraînera des phénomènes de parallaxe au sein même de la structure à analyser.
Nos calculs ne prétendent pas donner de façon absolue les angles cervico diaphysaires, mais ils permettent de s’éloigner de l’in exactitude des mesures directes radiographiques.
c. Déplacement en Varus :
Il apparait que les résultats radiographiques en post-opératoire immédiat ne correspondaient pas à l’impression ressentie par le chirurgien per-opératoire.
Celui-ci a systématiquement recherché une réduction la plus anatomique possible, or 24 patients présentaient dès j1 des radiographies de montage en pénétration cervico-diaphysaire.
Lors de l’intervention, la totalité des patients étaient curarisés dès l’induction par les équipes d’anesthésie.
Nous pensons que la levée de curare à l’issue de l’intervention permet une contraction musculaire suffisante pour dynamiser le montage en pénétration cervico-diaphysaire.
Nos calculs montrent que les patients présentant une pénétration cervico diaphysaire initiale présentent un varus plus important. Ce varus cependant se majorera moins par la suite que dans les cas de réductions initialement anatomiques.
Le concept de pénétration cervico-diaphysaire a été introduit par Thomine et Biga 3 en 1980, chez des patients présentant des fractures per-trochantériennes instables opérés à ciel ouvert.
Contraintes de compression Figure 29
axiale
Contraintes varisantes
Appui externe
Appui postérieur
Appui interne
Représentation schématique en vue postérieure d’une pénétration cervico-diaphysaire (PCD) :
Elle réalise une translation interne qui diminue le bras de levier.
Ce concept repose sur le raccourcissement du bras de levier cervical avec constitution sous le bord inférieur du col d’un solide étai cortical interne qui s’oppose aux contraintes varisantes.
Notre hypothèse est que le dynamisme des vis permit aux fractures les plus instables de se mettre en pénétration cervico diaphysaire. Le bras de levier étant diminué, les contraintes varisantes se sont vues diminuées par la même occasion.

Critères de jugement secondaire :

2A. La durée opératoire :
Notre durée opératoire (55,2min +/-23,3) constatée de l’incision à la fermeture a été relevée sur les feuilles de suivi opératoire noté par l’équipe d’anesthésie.
Cette durée opératoire, qui ne comprend pas le temps nécessaire à la réduction avant champage du patient semble relativement longue au rapport d’autres séries récentes sur des enclouages centromédullaires ne comportant qu’une vis cervico-céphalique (de 34 à 51minutes)11, 18, 19, 30,
Cet allongement de durée pourrait être lié :
· Au temps opératoire supplémentaire à la pose d’une seconde vis cervico-céphalique.
· A la conception de l’ancillaire, qui présente de façon subjective selon le chirurgien référent de notre série quelques défauts d’ergonomie.
2B. Le saignement per-opératoire :
Nous retrouvons un volume érythrocytaire perdu (VEP) du même ordre voire légèrement inférieur aux séries s’étant intéressées au saignement per opératoire d’autre type d’enclouage19.
Les séries présentant des méthodes d’enclouage centromédullaire avec des pertes moindres (288ml pour la série de Schipper) ne présentaient pas leur méthode de calcul des pertes sanguines
Le saignement après ostéosynthèse continue entre j2 et j4 post ostéosynthèse 17, nous avons délibérément choisi le 3ème jour post opératoire dans la mesure où il s’agissait d’une date intermédiaire, permettant d’inclure le maximum de patients dans le cas de notre série.
Le délai idéal aurait donc été celui de j5 19, 35, mais un trop grand nombre de patients ne disposaient pas des données biologique à cette date.
Cette légère baisse de VEP constatée peut y être imputable.

Table des matières

INTRODUCTION
1ère PARTIE : Intérêt théorique d’un clou
centromédullaire à double vis cervico-céphalique.
1 : Rappel anatomique, physiologique et biomécanique
de l’extrémité proximale du fémur
1A. Anatomie
1B. Physiologie
1C. Biomécanique
2 : Les fractures per-trochantériennes.
2A. Fractures stables et instables
2B. Classifications
2C. Les différents moyens d’ostéosynthèses
3 : Pourquoi utiliser un clou centromédullaire.
3A. Approche biomécanique du clou centromédullaire
3B. Intérêt de la double vis cervico-céphalique
3C. Effet Z
4 : Description du clou Véronail®
· 2ème PARTIE : Etude d’une série de 43 fractures
per-trochantériennes instables traitées par clou
Véronail
Caractéristiques de l’étudeP57
1. Objectif de l’étude
2. Type d’étude
3. Critères de jugement
3A. Critère de jugement principal
a. Cliniques
b. Radiologiques
3B. Critères de jugement secondaire
a. Durée opératoire
b. Pertes sanguines per-opératoire
c. Douleurs post-opératoire immédiates
d. Complications post opératoires
Matériel et méthode
1. Le patient
2. Prise en charge hospitalière initiale
3. L’intervention
4. a. Consolidation :
5. Analyse radiologique post-opératoire
6. Suivi post-hospitalisation
7. Analyse des données
Résultats et Analyse
1. Critères de jugement principal :
1A. Cliniques
a. Appuis
b. Score de Parker
1B. Radiologiques
a. Consolidation
b. Angle cervico-diaphysaire
2. Critères de jugement secondaires :
2A. Durée opératoire
2B. Calcul des pertes sanguines
2C. Douleurs Péri-opératoire
2D. Les complications
Discussion
1. Critères de jugement principal :
1A . Cliniques
1B. Radiologiques
2. Critères de jugement secondaires :
2A.Durée opératoire
2B. Le saignement per-opératoire
2C. Douleurs péri-opératoire
2D. Les complications
Conclusion
Annexe

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