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LE CADRE METHODOLOGIQUE
Ce chapitre renvoie au cadre géospatial de l’étude, à la population-cible ainsi qu’aux différentes méthodes et techniques d’investigation utilisées au cours de cette recherche.
Présentation de la zone d’étude
Le découpage administratif de la région de Dakar fait apparaître quatre départements représentant chacun 4 districts sanitaires : Dakar, Pikine, Rufisque et Guédiawaye. C’est dans ce dernier qu’est mis en œuvre le Projet «Forfait Accouchement».
Caractéristiques de la ville de Guèdiawaye
Située dans la banlieue Nord-Est à 13 Km de Dakar, Guédiawaye est issue de la politique de décongestion du centre ville consistant à déplacer certains quartiers vers la périphérie. Initialement rattachée à la ville de Pikine, elle a été instituée en commune en 1990 et, par la suite, à la faveur des politiques de régionalisation et de décentralisation, érigée en ville en 1996.
S’étendant sur une superficie de 12,9 km2, Guédiawaye abrite une population estimée à plus de 450.000 habitants répartis dans 151 quartiers. Elle s’inscrit en troisième rang par sa population après Dakar et Pikine dans la communauté urbaine de Dakar. A l’image de la région, Guèdiawaye regroupe l’ensemble des ethnies du Sénégal avec une prédominance des Wolofs. Les jeunes âgés de moins de 25 ans représentent 65% et les femmes sont en plus grand nombre que les hommes (55% contre 45%).35
Comme dans la presque totalité des quartiers périurbains de Dakar, Guédiawaye est confronté à de nombreux problèmes sociaux et économiques. En effet, le secteur de l’éducation est caractérisé par un faible niveau scolaire avec un taux d’échec relativement important pour ceux qui ont la chance d’accéder à l’école. Il s’y ajoute un degré d’analphabétisme élevé parmi la population adulte.
L’économie, pour sa part, est marquée par une absence d’activités industrielles. En effet, Guédiawaye ne compte aucune unité industrielle. La majeure partie de sa population travaille dans le centre ville, faisant d’elle une ville dortoir. La plupart des actifs évoluent dans le secteur tertiaire ou artisanal. Les activités commerciales occupent 21% de la population active et se font essentiellement au niveau des marchés (boutiques, échoppes). Les artisans (bijoutiers, cordonniers, teinturiers), les ouvriers et les tâcherons de type réparateur (mécanicien, tailleur, menuisier, maçon…) représentent 27%.
Cette répartition reflète la précarité des activités. Par conséquent, le caractère aléatoire des revenus, associé à un taux de chômage élevé, laisse apparaître une pauvreté urbaine considérable (56% des ménages sont au dessus du seuil de pauvreté). Celle-ci est plus ressentie par les jeunes et les femmes souvent confrontés à une insuffisance de revenus36.
En outre, la ville est caractérisée par un manque d’équipements sociaux, phénomène caractéristique des villes banlieues dont la pression démographique et la forte demande en services sociaux sont très largement disproportionnées par rapport au budget local.
En matière d’infrastructures sanitaires, la ville est dépourvue d’hôpitaux. L’appareil sanitaire consiste en un centre de santé, en l’occurrence Roi Baudouin, 11 postes de santé et 3 maternités, 1 dispensaire confessionnel (Mission catholique) et une pédiatrie (Institut de pédiatrie sociale). En outre, on note à Guèdiawaye, comme c’est le cas partout ailleurs au Sénégal, à une prolifération des centres de médecine traditionnelle.
L’état de santé de la population est alarmant avec un taux de mortalité maternelle égalant, en 1996, 111 décès pour 100 000 naissances vivantes, et un taux de mortalité infanto juvénile élevé37. Les premières causes de morbidité restent dominées par le paludisme (qui représente 24% des affections), les infections respiratoires aigues (IRA), les parasitoses intestinales et les grossesses pathologiques38.
Par ailleurs, il existe à Guédiawaye une dynamique populaire très dense. Celle-ci est perceptible à travers le nombre important d’associations (culturelles, religieuses, professionnelles), de Groupements d’Intérêt Economique (GIE), de Groupements de Promotion Féminine (GPF). Leurs actions portent généralement sur des initiatives privées d’entraide ou de mutualité (tontine, création de caisses d’épargne et de crédit…).
La ville de Guédiawaye est répartie en cinq communes d’arrondissements à savoir : Sam Notaire, Wakhinane-Nimzatt, Ndiarème, Médina Gounass et Golf.
L’offre en matière de soins obstétricaux au sein du district sanitaire de Guèdiawaye
Le district sanitaire de Guèdiawaye regroupe l’ensemble des structures publiques de santé de la ville. Il comprend un centre de santé auquel dépendent 11 postes de santé. Ceux-ci couvrent une population de 450 000 habitants soit un poste de santé pour plus de 40 000 habitants, ratio très en deçà des normes de l’OMS.
Les formations sanitaires qui pratiquent des soins d’accouchement sont au nombre de 5 : le Centre de Santé Roi Baudouin (CSRB) et les postes de santé Ndiarème, Fith Mith, Nimzatt et Hamo Tefes.
Ouvert en janvier 1985, le centre de santé Roi Baudouin est la structure de référence du district. Il constitue un dispositif essentiel en matière de Soins Obstétricaux d’Urgence (SOU) grâce à l’existence, depuis 1996, d’un bloc opératoire capable de prendre en charge toutes les urgences obstétricales. En 2004, l’ensemble des structures du district ont réalisé 11 289 accouchements dont 63,12% enregistrés au centre de santé Roi Baudoin. Au niveau des postes de santé, c’est Ndiarème qui a réalisé la plus grande performance en terme de volume d’activités avec la moitié des accouchements à son actif (51,98%), suivi de Nimzatt (32,67%), Fith Mith (11,13%), et enfin Hamo Tefess (4,22%). Sur les 7126 accouchements effectués au centre de santé, 16,05% sont des interventions relatives aux complications d’accouchements et la majorité de ces complications (82,26%) est constituée de césariennes.39
La maternité du centre de santé Roi Baudouin est dotée de deux unités : le service «santé de la reproduction» et le service «accouchement». Celui-ci prend en charge les accouchements (normaux et compliqués). Il est composé de la salle d’accouchement (équipée de 7 lits et de 7 tables), du bloc opératoire (où 5 lits sont disposés au niveau de la salle de réveil) et de l’unité hospitalisation ou «suite de couches» qui comprend les divisions «grossesses pathologiques», «accouchées normales», et l’unité «post-opératoire» réparties sur une trentaine de lits.
Le service SR comporte les démembrements suivants : les consultations gynécologiques, les consultations prénatales et postnatales (CPN et CPON), le planning familial (PF), et l’échographie.
L’équipe de la maternité est composée de 2 médecins gynécologues, 21 sages-femmes, 6 infirmiers brevetés, 11 agents de santé communautaires (ASC) et une matrone.
Au niveau des quatre postes de santé cités, les soins de santé maternelle concernent seulement les CPN, le PF et l’accouchement normal. L’organisation de la maternité est quasi identique dans l’ensemble de ces structures. Chacune d’elles est dirigée par une maîtresse sage-femme assistée par 4 à 6 matrones.
Avant la mise en place du Forfait, le tarif d’un accouchement simple au niveau des postes de santé variait de 3 000F à 3 500F. Au niveau du centre de santé, il était de 5 000F et en ce qui concerne les accouchements compliqués, deux types de tarif étaient pratiqués :
– un tarif de 17 500F pour une césarienne non programmée, une hystérectomie après accouchement, une rupture utérine suturée ;
– un tarif de 10 500F pour une version par manœuvre, un forceps ou toutes autres interventions liées aux accouchements se déroulant au bloc opératoire.
En moyenne, les femmes déboursent 16 350F en cas de complications de l’accouchement
Le district sanitaire de Guèdiawaye est une zone où se concentre une population très démunie. Elle fait partie des districts les plus peuplés au Sénégal. 12 099 accouchements y ont été effectués en 2000, ce qui représente environ la moitié de la totalité des accouchements enregistrés dans la région de Dakar40. Le taux de césarienne, estimé à 8,9% contre 1,7 au niveau national,41 est largement au delà du minimum recommandé par l’OMS.
Population-mère
L’étude a pour principales cibles :
• les patientes ayant fréquenté les services de maternité du district au moment de l’enquête ainsi que leurs accompagnants,
• le personnel soignant impliqué dans la prise en charge des patientes ciblées,
• les membres du comité de santé du district.
Délimitation
Le FA devant être appliqué dans tout le district sanitaire de Guèdiawaye, l’étude devrait prendre en compte toutes les structures publiques du district ayant un service «maternité», en l’occurrence le CS Roi Baudoin ainsi que les postes de santé Ndiarème, Nimzatt, Hamo Tefess et Fith Mith. Cependant, eu égard à des contraintes de moyens et de temps, l’étude a été circonscrite au niveau du CS Roi Baudouin ainsi qu’à deux postes de santé : Ndiarème et Nimzatt.
Le choix du centre de santé Roi Baudouin nous semble évident en rapport avec la position stratégique qu’il occupe au sein du district du fait de son statut de centre de référence et de centre opérationnel du projet «Forfait Accouchement». Quant à Ndiarème et Nimzatt, leur sélection se justifie par le fait que, parmi les postes de santé, ce sont les deux qui ont réalisé les plus grands volumes d’activités avec respectivement 52% et 33% des accouchements effectués en 2004.
Echantillonnage
Au niveau du centre de santé Roi Baudoin, les patientes de tous les services ont été ciblées. Pour les postes de santé, seules les patientes de l’unité «Suite de couches» ont été sollicitées. Ainsi, nous nous sommes entretenue avec 12 patientes au service «PF», 15 au «CPN», 11 en service «échographie» et 19 patientes en «Suite de couches» (dont 10 à Roi Baudoin, 5 à Ndiarème et 4 à Nimzatt). Ce dernier ensemble est constitué de trois catégories de répondants:
– les patientes dites «accouchées normales» au nombre de 8,
– les patientes ayant présenté une pathologie nécessitant l’admission à un bloc opératoire. Celles-ci sont réparties en deux catégories : les patientes hospitalisés en service post opératoire (au nombre de 4) et celles qui viennent subir des pansements périodiques et qui font 7.
Au total 57 patientes se sont prêtées à des entretiens.
En ce qui concerne le personnel, 10 sages-femmes (parmi lesquelles 5 MSF) ont été interviewées ainsi que 5 Agents de Santé Communautaire (ASC) et 2 infirmières; ce qui fait au total 17 agents.
En outre, nous nous sommes entretenue avec des accompagnants rencontrés dans les salles de repos ou trouvés dans les cours des structures dans l’attente des heures de visites. Quelques membres du comité de santé ont été aussi entendus.
Techniques d’investigation
Nous avons adopté comme principales techniques d’investigation deux méthodes :
l’exploration et les enquêtes.
L’exploration
Cette phase a constitué la première démarche de la recherche et regroupe, d’une part, une phase de recherche documentaire et d’autre part, des entretiens exploratoires.
La recherche documentaire
Elle a porté sur la revue de la littérature disponible (ouvrages, articles, revues…) et ayant trait de prés ou de loin à notre thème d’étude. Elle s’est faite au niveau de la Bibliothèque Universitaire (BU), de la bibliothèque du département de sociologie, des centres de documentation de l’OMS, de l’IRD et du CODESRIA. Par ailleurs, nous avons visité plusieurs sites Internet traitant de notre thème d’étude.
Ce dépouillement bibliographique nous a permis de faire le point sur l’état des connaissances par rapport à la prise en charge des soins d’accouchement, plus particulièrement au projet « Forfait Accouchement » et ainsi, à axer notre contribution sur un aspect plus précis.
Les entretiens informels
Ils ont eu lieu lors des visites et rencontres que nous avons eue avec des personnes qui, de par leurs responsabilités, ont une bonne vision du problème étudié. A travers des discussions fructueuses, ces personnes ressources nous ont éclairée sur d’autres aspects du problème. Ce faisant, elles nous ont fait prendre conscience d’autres pistes de travail auxquels nos lectures seules n’avaient pas mises en évidence.
Ce travail exploratoire nous a permis d’avoir un contact avec la réalité vécue par les acteurs et ainsi de nous familiariser avec notre environnement de recherche.
Les enquêtes
Les outils d’investigations appliqués à l’étude sont choisis en fonction du caractère de cette recherche et des objectifs que nous poursuivons. Plus qu’une analyse sur le coût, l’étude prétend faire une analyse des discours lesquels peuvent nous faire accéder aux représentations et pratiques thérapeutiques liées à l’accouchement ; que ce soit localisées au niveau des soignés ou des soignants et pouvant influer sur leur décisions relatives au projet «Forfait Accouchement».
Ainsi, l’étude a plus fait appel aux techniques de recherche qualitative. Les principales méthodes utilisées lors de cette phase ont été :
Les entretiens de type semi-dirigé
L’entretien est une technique qui se caractérise par un contact direct entre le chercheur et son interlocuteur. Il convient, comme le souligne Quivy et Van Campenhoudt42, à l’analyse du sens que les acteurs donnent à leurs pratiques et aux évènements auxquels ils sont confrontés. Il vise à faire ressortir les motivations d’une personne ou ces points de vue sur un événement, une situation ou une réalité.
Cette méthode convient, dans le cas plus précis de la sociologie de la santé, aussi bien pour l’interprétation qui est faite de la maladie que des contraintes économiques et des interventions familiales. La faible directivité qu’induit ce type d’entretien permet ainsi de reconstituer les histoires de maladie dans leur complexité et leur diversité.43
Les entretiens ont été conduits sur la base de guides d’entretien. Celui adressé aux patientes a porté sur des thèmes relatifs à leur identification, les connaissances et attitudes en matière de soins obstétricaux, leurs antécédents en matière de reproduction, leur vécu de l’accouchement, les coûts qu’elles supportent, leur appréciation de la qualité des soins et leurs perceptions du projet FA.
Le guide utilisé pour les personnels de santé, toutes catégories confondues (sages-femmes, infirmiers, agents de service), fournit des informations sur leurs pratiques professionnelles, leur expérience en matière de soins d’accouchement, les relations qu’ils entretiennent avec les patientes, leur motivation au travail, les difficultés qu’ils rencontrent, leur appréciation du coût et leur point de vue sur le FA.
Les accompagnants, eux, ont été surtout interrogés sur les difficultés auxquelles ils sont confrontés lors du trajet vers l’accouchement et durant le moment passé dans la structure ; ainsi que sur les différentes stratégies employées pour venir à bout de ces problèmes.
Quant aux membres du comité de santé, ils ont été interviewés sur les sollicitations dont ils font l’objet de la part des patientes, leur point de vue sur le coût des soins d’accouchement, les difficultés qu’ils rencontrent dans l’exercice de leurs fonctions et leur appréciation du FA.44
L’observation directe
C’est une technique qui appelle au sens de l’observation visuelle en vue de recevoir des informations sans s’adresser aux sujets concernés. Elle permet d’étudier45 des phénomènes d’interaction au sein des groupes restreints, de capter des comportements au moment où ils se produisent et ainsi, de s’assurer de leur authenticité.
Des séries d’observation directes ont été effectuées durant toute la phase de terrain. Elles ont concerné l’accueil, les interactions soignants/patientes et soignants/accompagnants, bref, tout élément ou incident pertinent en rapport avec l’organisation des services et la qualité des soins. Ces observations, consignées par écrit, ont servi à compléter certaines insuffisances relevant du discours parfois tributaire de l’interlocuteur.
L’étude de cas
Des études de cas ont été réalisées auprès de femmes ayant subi une opération chirurgicale lors d’un accouchement ; ce qui nous a permis de reconstituer de façon plus complète quelques parcours d’accouchement.
Le choix de ces méthodes réside dans le fait qu’elles sont plus adaptées aux objectifs que nous nous sommes fixée. La combinaison de ces trois techniques nous a permis de collecter ainsi des informations riches et nuancées.
L’enquête sur le terrain
C’est la phase de contact direct avec la population ciblée.
Le pré-test
Cette opération consiste à soumettre l’instrument d’enquête à une population réduite n’appartenant pas à l’échantillon en vue de vérifier la clarté des questions.
Les outils d’enquête ont été soumis à des tests avant leur utilisation. Les guides ont été prétestés auprès des patientes des autres postes de santé n’appartenant pas à l’échantillon en l’occurrence Fith Mith et Hamo Tefess. Cela nous a permis de revoir la traduction de certains termes wolof et dont la compréhension portait à équivoque. Nous avons dû aussi reformuler certaines questions et réaménager la durée de nos entretiens.
La collecte des données
L’enquête s’est déroulée dans le courant du mois d’Août et de Septembre 2005. Elle a eu lieu lors de la phase d’expérimentation des kits d’accouchement qui a été lancée un mois avant le démarrage officiel des activités du FA.
Pour les patientes, les interviews se faisaient essentiellement dans la matinée, moment des consultations où l’on enregistrait une certaine affluence des malades. Les entretiens commençaient après que l’équipe chargée de l’animation au sein de la structure ait terminé sa séance quotidienne de sensibilisation ; laquelle portait sur divers thèmes dont le projet FA.
En ce qui concerne le personnel, les entretiens se faisaient généralement dans l’après midi, moment où il restait moins de patientes, ce qui les rendait plus disposés à nous parler.
Dans l’ensemble, les entretiens se sont déroulés dans de bonnes conditions. Rarement avons nous rencontré de réticences auprès des patientes. Celles-ci étaient prêtes à nous parler dès l’exposé du but de l’enquête. Au cours de l’entretien, nous laissions libre cours au discours de l’interlocuteur après lui avoir indiqué un thème (ou sous thème). Nos interventions se limitaient à des relances pour les encourager à parler, à approfondir certains points ou recentrer la discussion autour du sujet.
L’ensemble des interviews se sont déroulées dans des conditions garantissant leur confidentialité ; ceci en vue de relever les barrières qu’aurait pu constituer l’évocation d’un sujet considéré comme intime.
Les discussions avec les patientes se sont faites en langue nationale wolof. Pour les professionnels de santé, nous avons fait usage du français, sauf pour quelques uns qui ont préféré s’entretenir avec nous en wolof.
Les entretiens étaient tous enregistrés sur cassette et transcrits par la suite.
Difficultés rencontrées
Notre introduction, par les initiateurs du Projet, a levé certaines contraintes auxquelles nous aurions pu être confrontée. Ainsi, notre présence, perceptible au début, est très vite associée au décor. Cependant, nous avons rencontré un certain nombre de difficultés liées à l’état de fatigue de certaines accouchées ; ce qui a fait qu’au niveau de l’unité « hospitalisation », nous avons beaucoup plus parlé avec les accompagnants.
En outre, il y a le manque de disponibilité du personnel qui, trop occupé par les malades ou trop fatigué après le temps de travail, renvoie souvent l’entretien au lendemain ; ainsi, il nous fallait à chaque fois les relancer ; ce qui a un peu retardé notre temps d’enquête.
S’y ajoute le défilé continuel de visiteurs occasionnant des interruptions au cours des enregistrements. Ceux-ci proviennent la plupart du temps des patientes ou des accompagnants qui viennent demander des renseignements ; mais aussi du personnel médical (lorsqu’il s’agit d’un entretien avec une accouchée) qui vient pour les soins.
Le profil de la population enquêtée
L’identification de nos enquêtées repose essentiellement sur les caractéristiques démographiques et socio-économiques. L’enquête a porté sur 57 patientes âgées entre 15 et 40 ans. La majorité d’entre elles se situent dans les tranches d’âge 30-35 ans (32%) et 20-25 (28%).
La plupart des femmes enquêtées habitent Guédiawaye (34 sur 57) et une bonne partie viennent des quartiers environnants (31%). La majorité des personnes appartenant à cette dernière catégorie (66%), proviennent de Pikine ; les autres de Thiaroye, Parcelles assainies, Rufisque, Diamaguene. 3 patientes parmi les enquêtées habitent des quartiers plus éloignés (Grand Dakar, Niarry Tally, Castors) et celles venant d’autres régions sont au nombre de deux. Cette répartition reflète l’étendue de la zone de couverture du centre de santé dont la portée dépasse la région de Dakar.
En ce qui concerne le statut civil, la majorité des interviewées sont des femmes mariées (91%). La répartition selon le nombre d’enfants montre qu’une bonne partie des patientes (41%) ont plus de 3 enfants. Celles qui ont 5 enfants et plus représentent 12% et les femmes vivant leur première grossesse sont au nombre de 4.
La distribution selon le degré d’instruction révèle le faible niveau d’instruction des femmes interrogées. Prés de la moitié (47%) ne sont pas scolarisées. Sur les 30 patientes ayant fréquenté l’école, 63% n’ont pas dépassé le niveau primaire et une seulement a fait des études supérieures. Plus de la moitié des femmes interrogées (53%) se disent ménagères et n’exercent aucune activité professionnelle. Pour celles qui ont une occupation, très peu exercent une activité économique rentable. La plupart d’entre elles (25%) font du petit commerce (vente de légumes, de fruits, de marchandises diverses) ou sont dans le secteur des services (restauration, couture, teinturerie, coiffure).
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : CADRE GENERAL ET METHODOLOGIQUE
CHAPITRE I : CADRE GENERAL
1.1 PROBLEMATIQUE
1.2. OBJECTIFS
1.3. HYPOTHESES
1.4. DEFINITION DES CONCEPTS
1.6. REVUE DE LA LITTERATURE
1.7.MODELE D’ANALYSE
1.8. INTERET DE L’ETUDE
CHAPITRE II : LE CADRE METHODOLOGIQUE
2.1. PRESENTATION DE LA ZONE D’ETUDE
2.1.1. Caractéristiques de la ville de Guèdiawaye
2.1.2 L’offre en matière de soins obstétricaux au sein du district sanitaire de Guèdiawaye
2.2. POPULATION-MERE
2.2.1. Délimitation
2.2.2. Echantillonnage
2.3. TECHNIQUES D’INVESTIGATION
2.3.1. L’exploration
2.3.2. Les enquêtes
2.4. L’ENQUETE SUR LE TERRAIN
2.4.1. Le pré-test
2.4.2. La collecte des données
2.4.3. Difficultés rencontrées
2.5 LE PROFIL DE LA POPULATION ENQUETEE
DEUXIEME PARTIE : ANALYSE ET INTERPRETATION DES RESULTATS
CHAPITRE III: PRESENTATION DU PROJET « FORFAIT ACCOUCHEMENT »
3.1. CONTEXTE DE CREATION
3.2. PRINCIPES ET MECANISMES DE FONCTIONNEMENT.
3.2.1. L’organisation du Forfait
3.2.2. La procédure de prise en charge
3.2.3. La prise en compte de la qualité des soins par le FA
CHAPITRE IV : LE PARCOURS DES FEMMES PARTURIENTES : ATTITUDES, OBSTACLES ET ATTENTES
4.1. LES COMPORTEMENTS FACE A L’OFFRE DE SOINS
4.1.1. Le choix de la structure de soins
4.1.2. Le suivi des CPN par les patientes
4.1.3. L’itinéraire thérapeutique des femmes enceintes: coexistence des médecines moderne et traditionnelle
4.2. LA QUETE DE SOINS DES ACCOUCHEES : DIFFICULTES ET STRATEGIES DE SORTIE
4.2.1. Les contraintes financières : le frein majeur à l’accès aux soins maternels
4.2.2. Stratégies adoptées pour contourner cet obstacle
CHAPITRE V : LES PRATIQUES DE SOINS A GUEDIAWAYE
5.1. L’ADMINISTRATION DES SOINS AUX PATIENTES : PROCESSUS ET CONTRAINTES
5.2. UNE TRAME DE NEGOCIATIONS DANS LA PRISE EN CHARGE DES MALADES
5.3. LA RELATION THERAPEUTIQUE : THEATRE DE CONFLITS PERMANENTS
5.3.1. La qualité des soins offerts
5.3.2. Les sollicitations pécuniaires ou matérielles non justifiées
CHAPITRE VI : LE «FORFAIT ACCOUCHEMENT» : PERCEPTIONS ET ENJEUX
6.1. UNE APPRECIATION GLOBALEMENT POSITIVE
6.1.1. Des avantages pour les patientes
6.1.2. Des facilités au niveau de la pratique médicale
6.2. QUELQUES APPREHENSIONS RELATIVES A LA MISE EN OEUVRE DU FA
6.3. OBSTACLES ET CONTRAINTES
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
