LE DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE

EPIDEMIOLOGIE DE LA TUBERCULOSE 

Répartition géographique La tuberculose représente encore aujourd’hui à l’échelle mondiale un problème majeur de santé publique. On estime que le tiers de la population mondiale est infectée par le bacille tuberculeux et que trois millions de décès sont imputables à cette maladie chaque année. Les pays les plus pauvres sont les plus touchés avec 95% des cas et de 98% de décès, principalement représentés par les jeunes [9]. D’après l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) on estime à environ 10 millions le nombre de nouveaux cas de tuberculose toutes formes confondues en 2018 (Tableau I). La répartition des cas de tuberculose dans le monde est inégale (figure 1). La majorité des cas estimés en 2018 ont été enregistrés en Asie (44%) et en Afrique (24 %). Une petite proportion était retrouvée dans la région de la Méditerranée orientale (8 %), en Europe (3 %) et en Amériques (3 %). Huit pays représentaient les deux tiers du total mondial : l’Inde (27 %), la Chine (9 %), l’Indonésie (8 %), les Philippines (6 %), le Pakistan (6 %), le Nigéria (4 %), le Bangladesh (4 %) et l’Afrique du Sud (3 %) [1]. Tableau I : Nombre estimé de cas de tuberculose (en milliers) dans le monde et par régions de l’OMS en 2019 Total Hommes Femmes Afrique 2 460 1 500 961 Amériques 290 187 103 Méditerranée Orientale 819 464 356 Europe 246 161 86 Asie du Sud-Est 4340 2640 1700 Pacifique Occidental 1800 1220 583 Total 9960 6170 3790 11 Figure 1 : Taux d’incidence estimé de la tuberculose en 2019 3.2. Morbidité De 1953 à 1985, l’incidence de la tuberculose a connu une chute régulière à l’ordre de 5 à 7% par an. Ceci grâce à l’amélioration des conditions de vie des populations et de l’apparition des médicaments antituberculeux pour atteindre des taux proches de l’éradication dans les pays ayant mis en place des programmes très efficace. Cette tendance s’est inversée depuis d’avènement de la pandémie du VIH/SIDA. Une augmentation du nombre de cas de cette maladie a été observée à partir des années 80 aux Etats Unis, et à partir des années 90 en France, suivi d’une stabilisation puis d’une décroissance [10]. Dans les pays en développement, la véritable incidence de la tuberculose est sous-estimée du fait de la sous-notification des cas. Seulement 30 à 60% des cas de frottis positifs sont diagnostiqués et les autres cas ne le sont pas en raison du manque de moyens en particulier de laboratoire [1]. Sur les 10 millions de nouveaux cas en 2018, on estime que 862.000 étaient VIH-positifs ; 74% de ces cas VIH-positifs provenaient de la région africaine. Au Sénégal [11], La tuberculose demeure un problème important de santé publique. Depuis l’avènement du SIDA, on a constaté une tendance à la hausse de l’incidence de la tuberculose avec des différences d’une ville à une autre. Le programme national de lutte contre la tuberculose (PNT) a enregistré 13 663 nouveaux cas de tuberculose dans le pays. Dakar est la région la plus touchée avec 5 957 cas, suivie de Thiès (1 939 cas) et de Diourbel (1 634 cas). Les autres régions ont enregistré moins de cas : Ziguinchor (662 cas), Saint-Louis (627 cas), Sédhiou (595 cas), Louga (511 cas), Kaolack (371 cas), Fatick (333), Matam (250 cas), Kedougou (246 cas), Kolda (212 cas), Tambacounda (231 cas), Kaffrine (95 cas). Environ 12% de la charge de morbidité de la tuberculose serait liée à l’épidémie de l’infection VIH/Sida au Sénégal.

Mortalité

La tuberculose est l’une des 10 premières causes de décès dans le monde et la première cause de décès due à un seul agent infectieux. On estime que 1,2 million de décès dus à la tuberculose ont été enregistrés chez les VIH-négatifs en 2018, et 251 000 décès supplémentaires chez les VIH-positifs. Dans les pays à revenu faible et intermédiaire, la tuberculose représente la huitième cause de décès (la septième chez l’homme et la neuvième chez la femme). Chez les adultes âgés de 15 à 59 ans, elle représente la troisième cause de décès, après le VIH/sida et la cardiopathie ischémique. L’OMS estime les taux de létalité à 57 pour 100 000 habitants en Afrique ; 33 pour 100 000 habitants en Asie du Sud-Est ; 11 pour 100 000 habitants de la région de la Méditerranée orientale. Ainsi, sur 13 les 1,5 millions de décès par tuberculose dans le monde, 659 000 en Asie Sud-Est (44%), 608 000 en Afrique (41%). Ces taux élevés de mortalité sont liés principalement au manque d’accès aux soins et à l’immunodépression induite par le VIH. Quant aux pays développés, les décès par tuberculose ne représentent que moins de 2,5% de l’ensemble des 1,5 millions de décès par tuberculose dans le monde. Le taux annuel moyen de mortalité par tuberculose rapporté en Europe est de 3 pour 100 000, à l’exception de la Russie où il est de 7,2 pour 100 000 ; en Amérique du Nord, il est de 0,58 pour 100 000 habitants (figure 2). Figure 2 : Taux de mortalité estimé de la tuberculose en 2019 3.4. Source et transmission L’homme est le réservoir essentiel de BK et la transmission et interhumaine. Mycobacterium tuberculosis est susceptible d’infecter tous les tissus de l’organisme ; mais seule la contamination pulmonaire par inhalation des bactéries émises par un malade contagieux, a une importance épidemiologique [12,13]. Lorsqu’ils toussent, éternuent ou simplement parlent à haute voix, les malades rejettent dans l’air de fines gouttelettes qui se transforment en noyaux microscopiques (1 à 10 µm) après dessiccation partielle et 14 demeurent longtemps en suspension dans l’air ambiant (aérosols) [12]. Il est communément admis que seuls les malades dont l’expectoration contient des bacilles mis en évidence à l’examen microscopique sont responsables de la transmission de la maladie. Les malades positifs à la culture seulement et ceux dont les examens bactériologiques demeurent négatifs ne sont pratiquement pas contagieux, même si le contact avec l’entourage est étroit. Le contage animal est exceptionnel. On estime qu’en moyenne un malade contagieux contamine 10 individus par an. De plus, un séjour de plusieurs heures dans un espace insuffisamment aéré est nécessaire pour qu’une transmission puisse avoir lieu [14]. Les autres modes de contamination sont plus rares, c’est le cas de la pénétration aéroportée de bacille à travers l’oropharynx ou le tractus gastroduodénal au cours de l’ingestion de lait ou d’aliment contaminé.

Facteurs favorisants 

Chez un sujet non infecté Les facteurs qui augmentent l’intensité de la transmission sont liés à la promiscuité dans des lieux souvent mal ventilés. Ce type de promiscuité se retrouve dans des groupes de population les plus défavorisés : familles démunies vivant dans un habitat surpeuplé, prisonniers, travailleurs migrants hébergés dans des dortoirs collectifs, populations réfugiées ou déplacées vivant en habitat précaire [15].  Facteurs augmentant le passage de l’infection à la maladie Ce sont tous les facteurs susceptibles de diminuer les moyens de défense de l’organisme : malnutrition liée à la pauvreté, affections entraînant une immunodéficience comme l’infection par le VIH, ou le diabète, ou encore un traitement immunosuppresseurs (corticothérapie au long cours, anticancéreux) surtout chez les sujets âgés et l’insuffisance rénale chronique. Parmi ces facteurs de risque, l’infection d’un sujet par le VIH joue un rôle majeur : elle augmente le risque d’être infecté par la tuberculose, elle 15 entraîne une évolution beaucoup plus rapide de l’infection à la maladie, et elle accroît le risque de réactivation d’une tuberculose ancienne .