Le développement de la vision et la cataracte congénitale

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Synéchies postérieures

L’inflammation postopératoire après la chirurgie de la cataracte chez l’enfant est une complication courante. Cette inflammation se traduit essentiellement par des synéchies postérieures. Ces dernières se font sur une membrane inflammatoire située à la surface antérieure de l’implant. Il est important de rappeler que la gestion des réactions inflammatoires postopératoires passe par certaines mesures dont une bonne pratique chirurgicale en insistant sur : l’incision cornéenne pure exsangue, il y’a donc moins de contact entre les facteurs d’inflammation apportés par le sang et la chambre antérieure ; la diminution du traumatisme de l’iris est obtenue grâce à une bonne dilatation peropératoire, l’aspiration de toutes les masses cristalliniennes et le polissage de la capsule ; une vitrectomie antérieure systématique ; l’implantation dans le sac pour éviter tout contact uvéal source d’inflammation chronique ; une cycloplégie et une corticothérapie locale permettent de juguler l’inflammation. Des synéchies postérieures ont été notées dans 24,10% de nos cas. THOUVENIN [93], VASAVADA [98], et DE LAAGE DE MEUX [30] ont trouvé respectivement, 20%, 30% et 25% de synéchies postérieures après une vitrectomie antérieure. CAKMAK [21] a trouvé sur 30 malades 10% de synéchies postérieures lorsqu’une capsulotomie seule a été pratiquée et 7,3% lorsqu’elle a été associée à une vitrectomie antérieure. HOUSSAINI [54] a noté 36,36% de synéchies postérieures lorsqu’une extraction simple est réalisée, et 25% lorsque cette dernière est associée à une capsulotomie.

Subluxation de l’implant

Elle a été notée sur 6 yeux, soit 7,23% de nos cas. Cette valeur est proche de celle de BENEZRA [9] et de BRADY [14], qui ont trouvé respectivement un pourcentage de 7,5% et 6,6% des cas, par contre HOUSSAINI [54] et VASAVADA [98], ont noté une valeur plus élevée avec un pourcentage respectif de 20% et 22,2% des cas.
Nous avons rattaché ce décentrement de l’implant à la fréquence des synéchies postérieures qui déplacent l’implant. GIMBEL [45] propose de luxer l’optique dans le vitré, derrière le rhexis postérieur, pour réaliser une stabilité de l’implant.

Cataracte secondaire

Dans la littérature, c’est la complication la plus commune de la chirurgie de la cataracte chez l’enfant, en particulier chez les plus jeunes [5]. Il est établi que la cataracte secondaire est inévitable en l’absence d’un capsulorhexis postérieur et d’une vitrectomie antérieure [26]. En effet les cellules résiduelles de la capsule peuvent migrer et proliférer sur la capsule et sur les faces postérieure et parfois antérieure de l’implant pouvant obturer l’axe visuel et induire une amblyopie de privation irréversible. Ainsi un capsulorhéxis postérieur et une vitrectomie antérieure doivent faire partie de toute chirurgie de la cataracte congénitale [9]. Dans notre étude la chirurgie de la cataracte se faisait soit par une EEC+ICP primaire, soit par une EEC simple. Dans le suivi postopératoire 80,72% de nos cas ont développé une cataracte secondaire.
CAKMAK [21] compare le pourcentage de cataracte secondaire à la suite de deux méthodes chirurgicales différentes avec un recul de 5 ans. Il trouve 46,7% de cataracte secondaire après une capsulotomie postérieure, et 12,2% après une capsulotomie postérieure et vitrectomie antérieure. Dans le même sens, KOCH aux USA [59] comparant trois méthodes et trouve un pourcentage de cataracte secondaire à 100% lorsqu’il pratique une extraction simple, 85 % lorsqu’il réalise un capsulorhéxis postérieur seul, et 10% lorsqu’il l’associe à une vitrectomie.
BENEZRA en Israël [10], et THOUVENIN [93] en France ont trouvé respectivement 100% et 88% de cataracte secondaire lorsqu’ils ne pratiquent pas de capsulorhexis postérieur et une vitrectomie antérieure contre 20% et 5% lorsque ces deux gestes sont associés. Le traitement de la cataracte secondaire repose sur la capsulotomie au laser Nd-YAG, technique rapide et séduisante mais non dénuée de risque. Une capsulotomie chirurgicale est parfois nécessaire chez les jeunes enfants afin d’éviter l’amblyopie.

Hypertonies postopératoires

Généralement secondaires à l’inflammation, les hypertonies postopératoires sont devenues exceptionnelles. Si l’hypertonie s’accompagne d’inflammation, elle en est sûrement la conséquence et doit être traitée comme telle médicalement. Si elle survient après un certain délai, il peut s’agir d’un glaucome congénital passé inaperçu ou d’une hypertonie secondaire par blocage trabéculaire, peut-être par des pigments ou des protéines cristalliniennes [39]. Dans notre série l’hypertonie oculaire était notée dans 1,20% des cas. Selon HAARGAARD [46], le premier risque de glaucome est lié à l’âge au moment de la chirurgie et le délai écoulé depuis la chirurgie. Dans son étude il observe sept fois plus de risques chez les enfants opérés de cataracte avant l’âge de 9 mois et, 10 ans après la chirurgie le risque était de 31,9%, contre 4,1% chez les enfants opérés après 9 mois. RABIAH [80], dans son étude révèle que 37% des enfants opérés avant l’âge de 9 mois ont présenté un glaucome secondaire, contre 6% après l’âge de 9 mois et 10 ans après la chirurgie, 21% de ces enfants ont présenté un glaucome secondaire.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. EMBRYOLOGIE
1. Période embryonnaire
2. PERIODE FOETALE
II. RAPPEL ANATOMO PHYSIOLOGIQUE
1. Rappel anatomique
1.1. Généralités
1.2. Anatomie du cristallin
1.2.1. Anatomie macroscopique
1.2.2. Anatomie microscopique
1.2.3. Rapports du cristallin
1.3. Particularités de l’oeil chez l’enfant
2. Physiologie du cristallin
2.1 Rôle optique.
2.2. Rôle accommodatif du cristallin
2.3. La nutrition du cristallin
III. EVOLUTION DE LA FONCTION VISUELLE
1. Le développement normal de la vision
1.1. La période néonatale
1.2. De la deuxième à la quatrième semaine
1.3. Du premier au troisième mois
1.4. Du quatrième au sixième mois
2. Approche para-clinique du développement visuel
2.1. La technique du regard préférentiel
2.2. Le nystagmus optocinétique
2.3. L’examen de la vision du relief ou test de Lang
2.4. Les potentiels évoqués visuels
2.5. L’électrorétinogramme
2.6. Le champ visuel
3. Le développement de la vision et la cataracte congénitale
IV. CATARACTE CONGENITALE
1. Diagnostic positif
1.1. Circonstances de découverte
1.2. Examen ophtalmologique
1.3. Examen général
1.4. Les examens para cliniques
2. Formes cliniques
2.1. Les formes topographiques
2.1.1. Les cataractes capsulaires
2.1.2. Les cataractes nucléaires
2.1.3. La cataracte totale.
2.1.4. La cataracte régressive
2.2. L’uni ou la bilatéralité de la cataracte
2.2.1. La cataracte unilatérale
2.2.2. La cataracte bilatérale
3. Diagnostic différentiel
4. Diagnostic étiologique
4.1. La cataracte congénitale isolée
4.1.1. Les cataractes héréditaires
4.1.2. Les cataractes sporadiques
4.2. Les cataractes congénitales associées
4.2.1. Les cataractes congénitales et syndrome polymalformatifs
4.2.2. Les cataractes congénitales et aberrations chromosomiques
4.2.3. Les cataractes congénitales et embryophotopathies
4.2.4. Les cataractes congénitales d’origine métabolique
V. TRAITEMENT.
1. Principes généraux
2. Les techniques opératoires
2.1. Abord chirurgical
2.2. Techniques d’ablation du cristallin.
3. Indications opératoires
3.1. Les cataractes bilatérales
3.2. Les cataractes unilatérales
4. Correction de l’aphaquie
4.1. Implantation
4.2. Verres
4.3. Lentilles de contact
4.4. Chirurgie réfractive
5. Traitement postopératoire
6. Complications postopératoires
6.1. Réactions inflammatoires
6.2. Cataracte secondaire
6.3. Le glaucome secondaire
6.4. Décentrement de l’implant
6.5. Dystrophie cornéenne.
6.6. Complications au niveau du segment postérieur
6.7. Endophtalmie.
7. Prise en charge de l’amblyopie.
DEUXIEME PARTIE
I. CADRE D’ETUDE
1. Bâtiment principal
2. Bâtiments annexes
II. PATIENTS ET METHODES
1. Type et période d’étude
1.1. Critères d’inclusion
1.2. Critères de non inclusion
2. Méthode
2.1. Recueil des données
2.2. Données épidémiologiques de l’échantillon
2.3. Données sur l’examen ophtalmologique
2.4. Données de la prise en charge
RESULTATS
I. ASPECT EPIDEMIOLOGIQUE
1. La fréquence
2. Age de découverte
3. Sexe
II. ASPECT CLINIQUE
1. Résultats pré opératoires
2. Résultats post opératoires
2.1. Indication opératoire initiale
2.2. Résultats anatomiques
2.3. Chirurgie secondaire
2.3.1. Délai de la chirurgie secondaire
2.3.2. Indications de la chirurgie secondaire
2.2.3. Évolution après chirurgie secondaire
III. EVOLUTION A DISTANCE
1. Acuité visuelle sans correction
2. Complications postopératoire à distance
COMMENTAIRES
I. ASPECT EPIDEMIOLOGIQUE
1. Fréquence
2. Age
3. Le sexe
II. ASPECT CLINIQUE
1. Circonstance de découverte
2. Antécédents personnels et familiaux
3. La localisation de la cataracte
4. Type de cataractes
5. Les lésions associées
II. CHIRURGIE DE LA CATARACTE CONGENITALE
1. Chirurgie première
2. Reprise chirurgicale.
III. RESULTATS POSTOPERATOIRES
1. Résultats fonctionnels
2. Résultats anatomique
2.1. Complications post opératoires précoces
2.1.1. Réactions inflammatoires modérées
2.1.2. OEdème cornéen.
2.2. Complications post opératoires tardives
2.2.1. Corectopie
2.2.2. Synéchies postérieures
2.2.3. Subluxation de l’implant
2.2.4. Cataracte secondaire
2.2.5. Hypertonies postopératoires
2.2.6. OEdème maculaire cystoïde
2.3. Autres complications
2.3.1. Endophtalmie postopératoire
2.3.2. Hémorragies vitréennes et rétiniennes
2.3.3. Décollement de rétine
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES