Le contexte de la pratique infirmière en médecine de famille

La recension des écrits portera sur trois thèmes principaux afin de situer l’état actuel des connaissances au sujet de la pratique infirmière en médecine de famille. Pour débuter, le contexte de la pratique infirmière en médecine de famille sera abordé afin de faciliter la compréhension de l’émergence des GMF dans le système de santé québécois. La section suivante portera sur la profession infirmière au Québec afin de situer la création du rôle des infirmières en médecine de famille. Puis, plus spécifiquement, une recension des particularités associées à l’exercice du rôle de l’infirmière en médecine de famille suivra. Enfin, pour conclure ce chapitre, une courte synthèse permettra de résumer l’ensemble de la recension des écrits afin de mettre en lumière les points importants.

La stratégie de recherche utilisée pour interroger les différents moteurs de recherche et les banques de données disponibles sera d’abord présentée. La recherche documentaire s’est déroulée tout au long de la recherche dans le but d’inclure les connaissances les plus actuelles possible. Les fondements du contexte peuvent être identifiés grâce à une recension de la littérature grise. Les sites consultés ont été, entre autres, ceux de l’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (OIIQ), de l’Association des infirmières et infirmiers du Canada (AIIC) ainsi que l’ensemble des sites de répertoires de mémoires et de thèses, et ce, au sujet de la pratique des infirmières en médecine de famille. Les textes de loi ont également été consultés à partir des sites gouvernementaux.

Les mots-clés « Groupe de médecine de famille », « GMF », « infirmière clinicienne» et « rôle des infirmières cliniciennes GMF » ont été utilisés sur le moteur de recherche GOOGLE. Finalement, le portrait de l’état des connaissances concernant la mise en œuvre des rôles infirmiers, ainsi que les éléments qui les influencent a été réalisé dans les différentes bases de données. Les bases de données qui ont été utilisées sont CINAHL et PUBMED et les mots-clés suivants ont été utilisés selon diverses combinaisons dans les base de donnnées : (« nurse role » OR « nurse ») AND (« primary health care » OR « primary care ») AND (« family medicine » OR « general practice » OR « family medicine group » OR « family health clinic » OR « primary care clinic ») AND (« perceptions » OR « attitudes » OR « opinion »).

Le contexte de la pratique infirmière en médecine de famille 

Cette première partie a pour objectif d’aborder les thèmes entourant l’émergence des GMF dans le système de santé québécois afin d’en comprendre le contexte et l’évolution. Tout d’abord, une clarification des concepts de soins de santé primaires et des soins de première ligne sera exposée. Ensuite, il y aura une section sur l’offre de soins de première ligne spécifiquement au Québec dans les GMF et une seconde, qui présentera des milieux de pratique comparables aux GMF à l’international. Finalement, il y aura une présentation de la définition de l’infirmière en médecine de famille.

La clarification entre soins de santé primaires et soins de première ligne 

En 1978, l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) a défini les soins de santé primaires comme étant des soins de santé essentiels qui devraient être « […] universellement accessibles à tous les individus et à toutes les familles de la communauté avec leur pleine participation et à un coût que la communauté et le pays puissent assumer […]. » (p. 3-4). À partir de la définition de soins de santé primaires établie par l’OMS (1978), on retient que l’universalité et l’accessibilité ainsi que la coordination et la continuité de soins de santé efficients et efficaces sont les valeurs fondamentales de la philosophie des soins de santé primaires. La philosophie des soins de santé primaires accorde également une grande importance à ce que les soins de santé soient orientés en fonction des besoins de la population et que les patients de tous les horizons puissent participer activement aux décisions en matière de soins de santé (Organisation mondiale de la Santé, 2008). La prévention et la promotion de la santé ainsi que la prise en charge des maladies chroniques sont également des enjeux au cœur des soins de santé primaires (Organisation mondiale de la Santé, 2008). De plus, l’utilisation des nouvelles technologies en santé et le déploiement d’équipes interdisciplinaires sont également fortement encouragés par la philosophie des soins de santé primaires (Organisation mondiale de la Santé, 2008). Enfin, dans la littérature anglaise, les soins de santé primaires sont plus communément nommés Primary health care (PHC).

Un rapport rédigé par Trottier, Fournier, Diene et Contandriopoulos (2003) offre de brèves définitions des concepts de soins de santé primaires et de soins de première ligne. Il y est précisé que les deux concepts sont utilisés de manière interchangeable dans la littérature même si l’étude de leur définition respective démontre qu’ils ne signifient pas la même chose (Trottier et al., 2003). Les soins de santé primaires doivent être compris comme une approche globale du système de santé contrairement à un niveau de soins comme le sont les soins de première ligne (Trottier et al., 2003). Ainsi, les soins de santé primaires sont souvent confondus avec les soins de première ligne, et donc perçus comme un niveau de soins, car ils constituent généralement la porte d’entrée du système de santé (Trottier et al., 2003). Au Québec, les travaux de la Commission d’études sur les services de santé et les services sociaux (Commission Clair, 2000) ont permis de définir les services de première ligne comme suit : Porte d’entrée du système de santé, les services de 1er ligne sont le point de contact de la population avec le réseau de la santé et des services sociaux. Ils comprennent un ensemble de services courants, médicaux et sociaux, qui s’appuient sur une infrastructure légère de moyens diagnostiques et thérapeutiques permettant de résoudre la majorité des préoccupations et problèmes communs, d’ordre social et médical, de la population. (p. 107) .

Cette définition fait davantage référence à un concept d’offre de services hiérarchisés (p. ex. : première ligne, deuxième ligne) qu’à une philosophie de soins comme pour les soins de santé primaires.

De plus, selon les Instituts de recherche en santé du Canada (2017), les soins de première ligne regroupent l’ensemble des soins nécessaires de la naissance jusqu’à la mort offerts en collaboration interdisciplinaire incluant la promotion et la prévention de la santé, la prise en charge des maladies chroniques ou aiguës, la réadaptation et les soins palliatifs dans tous les milieux de soins dans la communauté tels que le domicile, les bureaux de médecins, les centres de santé publique, les résidences pour personnes âgées et les milieux de travail. Dans la littérature anglaise, les soins de première ligne sont plus communément nommés primary care. Toutefois, cette appellation anglaise est parfois traduite par « soins primaires » dans la littérature française, en référence à « soins de première ligne », ce qui ajoute à la confusion conceptuelle. Or, dans cette recherche, c’est le terme « soins de première ligne », tel que défini par les Instituts de recherche en santé du Canada, qui sera utilisé.

Les soins de première ligne au Québec : Les Groupes de médecine de famille 

L’implication financière du gouvernement du Québec dans la sphère de la santé publique et communautaire s’est concrétisée tardivement dans les années 1970 au détriment d’un système de santé auparavant centré sur une pratique hospitalière. C’est également à la fin des années 1960 et au début des années 1970 que la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ) fut créée et que la Loi sur l’assurance maladie fut adoptée pour que dorénavant les Québécois bénéficient de soins de santé communautaires et hospitaliers remboursés par l’État. En plus, c’est par la Loi sur les services de santé et les services sociaux de 1971 que le gouvernement a proposé une structure de soins de première ligne financée entièrement par l’État avec la création des centres locaux de services communautaires (CLSC) comme recommandé par la Commission d’enquête sur la santé et le bien-être social (Commission Castonguay-Nepveu, 1967-1972). Dans les CLSC, la volonté était d’inclure tous les professionnels de la santé (médecins, infirmières, travailleurs sociaux, nutritionnistes, etc.) au sein d’une même entité afin d’offrir un éventail de soins de santé et de soins psychosociaux de proximité dans la communauté, et ce, en amont des services hospitaliers. Également, il était prévu que l’ensemble de la structure organisationnelle des CLSC serait gérée à même les fonds publics par le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS). Dans cette perspective, les CLSC représentaient donc un modèle novateur d’organisation des services de type « communautaire » imprégné de la philosophie des soins de santé primaires (Trottier et al., 2003). Toutefois, les médecins généralistes, qui avaient toujours été considérés par le gouvernement comme des travailleurs autonomes et payés par la population, ont été invités à intégrer cette nouvelle structure en modifiant leur mode de rémunération vers un modèle de rémunération salariale (ou à « tarif horaire ») (Breton, Lévesque, Pineault, & Hogg, 2011). Or, peu de médecins généralistes ont décidé de migrer vers ce modèle de pratique, notamment en lien avec le changement du mode de rémunération, les contraintes de pratique professionnelle et la structure de gouvernance des CLSC, et ont conservé majoritairement une pratique en cabinets privés et étant rémunérée par l’État au moyen de facturation d’actes médicaux à la RAMQ (Breton et al., 2011).