Admin CliCours
Télécharger le fichier original (Mémoire de fin d’études)
Méthodologie
L’absence de données anthropométriques des sujets anatomiques dont sont issues les pièces de corrosion constitue un écueil. Il s’agit de l’étude de corrélation entre la biométrie de la VP (et de ses branches) et les caractéristiques du sujet notamment le sexe, l’âge, la taille, le morphotype et la disposition ventro-pétale ou dorso-pétale des foies. Ce hiatus nous prive d’une comparaison documentée selon les populations (Afrique, Europe, Asie, Amérique) en tenant compte des critères morphométriques externes des sujets. Les travaux de Maslhoui [40] pèchent par le non-respect de l’origine de la veine porte, dont le prélèvement impose de fendre le pancréas permettant une section de la veine mésentérique supérieure et du tronc spléno-mésenterique. La résine de polyester à l’avantage d’infiltrer les vaisseaux de petit calibre et ne se rétracte pas cependant son durcissement est rapide et très dépendant du taux d’humidité de l’air ambiant lors de l’injection [52]. Cependant le degré de fluidité de l’injectât, la constance et la force de la pression d’injection sont parfois des limites occasionnant la non (ou la mauvaise) injection de certains petits vaisseaux (notamment les veines caudées). D’autres produits d’injection sont utilisés pour l’étude de la veine porte mais présentent certains inconvénients :
– La solution acétonique de polyvinyle qui a une longue durée de solidification, de l’ordre de 24 heures [14] ;
– Le rhodester qui se rétracte dans les vaisseaux [41] ;
– Le latex de néoprène est un fluide en caoutchouc synthétique dont la solidification nécessite plusieurs semaines [25]. Il est cependant très utilisé dans les pays développés car souple, peu cassant, avec des moules se conservant plus facilement mais très coûteux. Aujourd’hui au Brésil [39bis] au vu de l’état cirrhotique fréquent des foies faisant l’objet de résection hépatique certains auteurs se penchent sur les particularités et les précautions d’injecter des pièces étudiées.
Résultat
Le carrefour porto-cave inférieur
Concernant nos résultats sur l’inclinaison de la veine porte par rapport à l’axe vertical, nos résultats concordent avec ceux de Bourgeon et Guntz [in 12] et ceux de Paturet [in 12] pour le type B mais sont inversés pour les types A et C. Les données anthropométriques que nous n’avons malheureusement pas constituent habituellement un facteur de variabilité de ce point d’étude.
Le tronc de la veine porte
Concernant l’absence congénitale de VP dont la fréquence est estimée à 2,5 cas par an ces 30 dernières années, Mistinova [43] répertorie dans la littérature mondiale 83 cas jusqu’en 2010, depuis la première description rapportée en 1793. Il est ainsi proposé sur la plan anatomo-physiologique une classification de Morgan et Superina [in 43] du drainage veineux digestif sus-diaphragmatique en deux types selon que le shunt veineux du foie lié à l’absence de VP est complet ou partiel [43]. La série de Kaur [28] sur 30 pièces formolées mentionne des longueurs de VP extrêmes de 38 et 80 mm pour une moyenne de 62,9 mm. L’observation de Sztika [51] s’inscrit dans cette fourchette avec une longueur moyenne de 65 mm. Evidemment nos observations, sur la longueur du tronc porte (longueur moyenne de 23,75 mm avec des extrêmes de 11 et 41 mm) comportent des longueurs plus petites, ceci étant lié à l’amputation de l’origine du tronc porte lors du prélèvement ne prenant pas en compte l’origine réelle de la veine porte en respectant la convergence spléno-mésaraïque. Plus importante est la longueur rapportée par Vanneuville [in12] se basant sur des notes de Léger [in12] avec une longueur moyenne de 80 mm et des valeurs extrêmes de 50 mm et 120 mm. L’étude ancienne mais fiable de Rutherford [49] effectuée par dissection sur 25 foies et pédicules hépatique font état d’une longueur moyenne de 71 mm et des extrêmes de 55 et 80 mm. Dans son étude radiologique très récente (2019) par échographie sur sujets vivants Kanté sous la tutelle d’Ongoïba [26] au Mali déclarent à propos d’une impressionnante série de 1000 cas en 3 ans (et non pas 2) des longueurs extrêmes étonnants de 2 à 3 cm pour 120 sujets puis de 9 et 10 cm pour 35 sujets. L’observation de notre tableau I montre que pour chaque pièce le diamètre à la terminaison est plus important que le diamètre à mi-distance ce que confirme Vanneuville [in12] mais qui diffère de l’étude in vivo par spléno-portographie publiée en 1955 par Léger [in12] qui rapporte un diamètre de 23 mm à l’origine et de 18mm à la terminaison. A l’époque des effets d’agrandissement de l’image par radiographie et opacification classique étaient incriminés dans ces fausses dimensions et corrigés trois décennies plus tard par la tomodensitométrie puis l’imagerie par résonance magnétique. L’augmentation avérée du diamètre de la VP peut atteindre 10 mm comme sur la pièce no14 ou le diamètre passe de 18 mm à 28 mm, ceci eu égard aux abouchements veineux de ses différentes branches collatérales notamment les considérables veines gastriques droite et gauche. Nos observations sur ce diamètre (tableau I) confirment la grande variabilité de la biométrie de la VP qu’il aurait été capital de corréler aux données anthropométriques (notamment le morphotype) des sujets. Peu avant la division terminale de la VP nos résultats concordent avec les observations anatomiques de Sztika [51] (22 mm) et de Vanneuville [in12] (20 mm) bien que Franceschini [21] rapporte 13, 9 mm avec des extrêmes de 10 et 17 mm. Géléto [23] lors d’étude échographique récente évalue le diamètre en tenant compte du genre. Pour le sexe masculin le diamètre moyen est de 10,9 mm avec des extrêmes de 9 à 12,8 mm ; pour le sexe féminin il est de 10 mm avec des extrêmes de 8,5 et 11,5 mm. Ce qui traduit une majoration d’une unité selon le sexe, ici en faveur des hommes et qui permet d’évoquer, à priori, un facteur anthropométrique. A propos de l’important thème des modalités de terminaison de la VP l’indien Kaur [28] qui s’intéresse aussi au niveau de terminaison de la VP mentionne bien une division portale dans le hile du foie 7 fois sur 10 mais une division plus précoce, hors du hile, dans 30 % de ses 30 pièces étudiées par dissection. La publication exhaustive de Lafortune [32] de Montréal en collaboration avec des équipes de Lausanne (Denys) et de Paris à Beaujon (Sauvanet) passe en revue les subtilités des variations anatomiques sous-tendues par des données radiologiques. Il est à noter que sur le plan radiologique l’interprétation des deuxième et troisième sous types B de Couinaud pourrait en imposer (sur des coupes frontales) respectivement pour un premier sous type B ou pour un deuxième sous type A. La nuance importante de Guerrier et Rapp [in15] qui estiment que les second et troisième sous type B sont un type « particulier » observé dans 16% des cas de leurs travaux en 1953. C’est le cas de notre deuxième trifurcation qui correspondait au second sous-type B de Couinaud pour lequel une branche médiane droite nait de la branche gauche de la VP et la branche paramédiane droite naissait directement de la veine porte (figure 18).
Table des matières
INTRODUCTION
RAPPELS
1- Rappel embryologique
2- Rappel anatomique
2-1. Anatomie descriptive
2-1-1. Origine
2-1-2. Trajet
2-1-3. Terminaison
2-1-4. Branches collatérales
2-1-5. Anastomoses porto-caves
2-1-6. Segmentation
2-1-6-1. Segmentation portale
2-1-6-2. Segmentation hépatique
2-2. Anatomie fonctionnelle
3- Classifications
3-1. La classification de Guerrier et Laux
3-2. La classification d’Obel
MATERIEL ET METHODE
1- Matériel
2- Méthode
RESULTATS
1- Le carrefour porto-cave inférieur
2- Le tronc de la veine porte
3- La branche droite de la veine porte (BDVP)
4- La branche gauche de la veine porte (BGVP)
5- Les branches caudées accessoires (VCA)
DISCUSSION
1- Méthodologie
2- Résultats
2-1. Le carrefour porto-cave inférieur
2-2. Le tronc de la veine porte
2-3. La branche droite de la veine porte (BDVP)
2-4. La branche gauche de la veine porte (BGVP)
2-5. Les veines caudées accessoires (VCA)
3- Applications
3-1. Les hépatectomies
3-2. Les segmentectomies
3-3. La transplantation
3-4. Le clampage pédiculaire
4- Perspectives
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXE
