L’APPROVISIONNEMENT EN MEDICAMENTS ANTICANCEREUX

L’APPROVISIONNEMENT EN MEDICAMENTS
ANTICANCEREUX

Protocoles de traitement 

Aux Etats Unis, le traitement des cas de LAL est régi par la Convention du General Orders Protocol (GOP). En Europe, notamment en France, celui-ci est fondé sur les protocoles FRALLE 2000-A pour les LAL de novo des enfants âgés de 1 an à 10 ans et FRALLE 2000-BT pour les LAL B ou T à risque élevé selon les critères NCI (22) (24). Ces protocoles se trouvent plus intensifs par rapport à celui du GFAOP (6). L’adoption du protocole belge European Organization for the Research and Treatment of Cancer-Children’s Leukemia Cooperative Group (EORTC/CLCG) (32), dérivé du protocole allemand Berlin Francfort Munster (BFM), est venue après une première période d’utilisation des protocoles dérivés des protocoles français FRALLE 83, FRALLE 87 et un protocole hybride où le traitement d’attaque du FRALLE 87 ayant été considéré trop toxique a été remplacé par le protocole FRALLE 83. Ce dernier se caractérise par un traitement d’induction peu agressif, un traitement de consolidation suivi d’une ré-induction tardive (22). Au Maroc, le protocole MARALL 2006 a été proposé pour le traitement des LAL de l’enfant à l’échelle nationale. Il vise à reproduire les bons résultats rapportés par les protocoles internationaux (33). En Afrique et à Madagascar, le GFAOP s’est constitué en 2000 dans le cadre de l’amélioration de la prise en charge des malades atteints de leucémie infantile. Il a entre autres mis au point des protocoles thérapeutiques adaptés aux différentes UP : Abidjan, Alger (Mustapha et Béni-Messous), Antananarivo, Bamako, Casablanca, Dakar, Lomé, Oran, Ouagadougou, Rabat, Tunis, Yaoundé (6). La maladie touche toutes les couches sociales, mais la majorité est issue de milieux défavorisés. La prise en charge de la maladie conjuguée à la durée relativement du traitement pose des difficultés financières. En moyenne, le coût d’une chimiothérapie est estimé à près de 6 millions d’Ariary soit environ 2150 € (le montant des bilans biologiques et autres examens n’y étant pas encore inclus) (6) (7). L’aide du GFAOP consiste à fournir les besoins en produits pharmaceutiques « dans la mesure du possible ». 

 La gestion de l’approvisionnemen

 Définition 

En dépit du fait que le terme « gestion de la chaîne d’approvisionnement » (Supply Chain Management/SCM) n’est apparu dans la littérature que dans les années 80, il a des racines dans les années 60 quand le « Council of Supply Chain Management Professionals » (CSCMP) donna une définition de la distribution physique. Dans les années 80, la gestion de la chaîne d’approvisionnement commença à aborder l’intégration des flux d’informations de matériaux, depuis les matières premières jusqu’aux clients finaux (34). Aujourd’hui, le fondateur du MIT-Industry Integrated Supply Chain Management Peter J. Metz apporte une définition synthétique et compréhensible du SCM comme étant une approche par processus pour gérer le produit, l’information et les opérations financières à travers le réseau d’approvisionnement global, du fournisseur initial au client final (34). Les éléments clés de cette définition comportent entre autres : – la gestion des processus impliquant la coordination de toutes les activités, – les flux physiques, d’information et financiers ; la production et le transport de matières premières, de composants et de produits finis, – le réseau d’approvisionnement et de distribution (34). Le système d’approvisionnement en médicaments et dispositifs médicaux (DM) peut être défini comme étant l’ensemble des ressources, des moyens et des actions qui sont déployés en vue d’assurer la disponibilité et l’accessibilité aux médicaments. Ce système comprend 3 circuits inter-reliés : le circuit physique des médicaments, le circuit du financement et les circuits d’information (35). La gestion de ces produits nécessite un travail d’équipe et concerne tous les membres du personnel : médecins, pharmaciens, infirmiers, agents de santé. Chaque membre du personnel joue un rôle important et doit donc savoir gérer correctement tous les stocks de l’établissement. 

 Politique et règlementation pharmaceutiques 

• Politique Pharmaceutique Nationale ou PPN La PPN est un cadre général dans lequel chaque élément joue un rôle important contribuant à la réalisation d’un ou de plusieurs de ses objectifs fondamentaux : l’accès aux médicaments, la qualité, l’usage rationnel. Il lui appartient également d’établir un équilibre entre les divers objectifs, créant ainsi une entité complète et cohérente. Par exemple, pour l’accès aux médicaments essentiels, l’objectif ne pourra être atteint qu’au moyen d’une sélection rationnelle, de prix abordables, d’un financement inscrit dans la durée et de systèmes de santé et d’approvisionnement fiables conformément à l’« Initiative de Bamako » (IB) (36). Chacune de ces 4 composantes du «cadre d’accès» est essentielle mais insuffisante en elle-même pour garantir l’accès. De même, l’usage rationnel des médicaments dépend de nombreux facteurs tels que le mode de sélection, les mesures de réglementation, les stratégies éducatives et les incitations financières (36). La politique pharmaceutique à Madagascar a été intégrée à la politique nationale de santé du 24 Octobre 1996 et révisée en 1999. Un document de PPN assorti d’un plan directeur y afférent ont été élaborés au mois de Mai 1999 mais n’ont pu encore été adoptés. Le Code de Déontologie des pharmaciens a été adopté le 7 Avril 1999 et la législation pharmaceutique en vigueur qui date de 1962 est en cours de révision (37). Actuellement, un document de PPN et un nouveau Code de la Santé ont été présentés au cours de la Semaine de la Pharmacie qui s’est déroulée en Juin 2011 à Toamasina et seront disponibles au niveau du Ministère de la Santé Publique. • Le système de participation financière des usagers En Janvier 1998, le Ministère de la Santé a entrepris la généralisation de l’IB qui a pour but de garantir à l’ensemble de la population l’accès aux services de Soins de Santé Primaires à un prix moindre , de restaurer la confiance des usagers dans les services de santé publique en améliorant la qualité des prestations et en déléguant le pouvoir décisionnel aux échelons inférieurs (38), au travers des pharmacies à gestion communautaire (PhaGeCom) implantées dans les Centres de Santé de Base (CSB). Les médicaments sont vendus avec une marge de 35% par rapport au prix de cession auprès de la Centrale d’Achat. Les sommes recouvrées sur les médicaments sont 12 utilisées pour le fonctionnement des formations sanitaires et en priorité pour la reconstitution des stocks de médicaments. Des commandes groupées seront effectuées au niveau des Services de Santé de District à partir des recettes de recouvrement des coûts en attendant la mise en place des Locaux d’Entreposage des Médicaments dans tous les districts. La distribution des médicaments au niveau des CSB est confiée à des comités de gestion par le biais d’un dispensateur. Les membres de ce comité de gestion sont élus par la communauté locale (37). 

 Organisation logistique de la gestion de l’approvisionnement et des stocks

 L’accès aux médicaments exige un système bien coordonné de sélection, de financement, d’acquisition et de distribution des fournitures et équipements, ainsi que la garantie de leur utilisation correcte par les patients (39) (40). 

 Sélection 

Elle se réfère à la liste des médicaments disponibles à la Centrale d’Achat de médicaments qui est issue de la liste nationale révisée des Médicaments Essentiels Génériques (40). Pratiquement tous les pays disposent d’une liste des médicaments essentiels pour la sélection des médicaments, mais bon nombre d’entre eux n’ont pas une politique nationale à jour sur les médicaments

Commande

C’est la première étape de l’approvisionnement du dépôt en médicaments. Elle doit être organisée en collaboration avec l’infirmier, le médecin et le gestionnaire de stocks. La commande s’effectue généralement de façon périodique (mensuelle) et nécessite les conditions préalables suivantes (40) (41) : – disposer d’un budget : de quelle somme d’argent dispose-t-on ? – estimer les quantités de médicaments nécessaires : combien faut-il en commander ? Quand faut-il commander ? Elle sera préparée conjointement par le Médecin-Chef de l’Hôpital et le gérant de la pharmacie. L’estimation des stocks initiaux de médicaments, dans le cadre de la 13 mise en place du Recouvrement des Coûts, est réalisée selon une méthode basée sur les morbidités et les ordinogrammes. L’OMS a décrit 3 méthodes pour estimer les besoins en médicaments (41) : 1) pour les commandes de réapprovisionnement courant ; elle se base sur la consommation et consiste à collecter les données sur l’utilisation antérieure des médicaments à partir des cahiers des commandes. Cette méthode est la plus pratique, 2) la méthode basée sur la morbidité : elle consiste à déterminer le nombre et le profil des fournisseurs de soins (ou établissement de soins) ainsi que les types de morbidité pris en charge, à évaluer les quantités de médicaments nécessaires à partir du nombre de services et de schémas thérapeutiques standards. Cette méthode est plus réaliste car elle permet de calculer des quantités moindres que la première, mais ne reflète que les besoins de la population utilisatrice des services. Pour déterminer la quantité totale de médicaments nécessaires pour traiter chaque problème de santé, il faut multiplier la quantité de médicaments administrée pour le traitement type du problème considéré par le nombre d’épisodes de traitement (42) (43). Pour se référer au cas des leucémies, les paramètres « incidence » et « prévalence » sont à considérer du fait que les cas de LAL ne sont connus à l’avance et ne sont diagnostiqués que tardivement, 3) la méthode basée sur la consommation corrigée analyse et/ou évalue la prévalence des différents problèmes de santé dans la population à l’aide des schémas thérapeutiques standards, estime les quantités de médicaments nécessaires pour soigner cette population. Mais l’expérience montre que l’utilisation des services pour les problèmes identifiés ne correspond pas toujours à ce qui est calculé à partir des incidences des problèmes de santé dans la population. Cette méthode doit, en plus, s’adapter constamment à l’évolution épidémiologique au sein de la communauté, surtout s’il y a absence d’un système d’information fiable ou manque de notification .