L’apport de l’échodoppler dans la caractérisation des nodules thyroïdiens

Le nodule thyroïdien est défini comme étant une structure anatomique organisée et délimitée du parenchyme thyroïdien normal, détectée à la palpation ou par l’imagerie. Il peut être unique ou multiple, dans ce cas on parle de goitre multi nodulaire [1]. La découverte d’un nodule thyroïdien pose le problème de l’éventualité d’un cancer. La difficulté de la prise en charge de cette pathologie découle du fait que seul l’examen histopathologique permet de confirmer ou d’infirmer la malignité. Cependant, certains signes cliniques ou para cliniques auraient une orientation importante en préopératoire [2]. Une attitude attentiste peut commettre l’erreur de ne pas opérer un cancer dans une proportion non négligeable. Par contre la chirurgie systématique des nodules thyroïdiens conduit à un grand nombre d’opérations inutiles de nodules bénins, avec tous les risques inhérents à cette chirurgie et dont le coût nécessaire est parfois élevé. A partir d’une étude de 100 cas colligée à l’hôpital Militaire Avicenne de Marrakech, le but de notre travail est de décrire la sémiologie échographique (score TIRADS), en évaluant sa place dans le diagnostic positif et de la corréler avec les résultats de la cytoponction échoguidée et de l’anatomopathologie définitive afin de déterminer les caractères prédictifs de malignité des nodules thyroïdiens, et de comparer nos résultats à ceux de la littérature mondiale afin d’optimiser la prise en charge.

Rappel anatomique 

La glande thyroïde est une glande endocrine impaire. C’est La plus volumineuse glande endocrine de l’organisme. Elle sécrète les hormones thyroïdiennes et la thyrocalcitonine.

Situation de la thyroïde :
La glande thyroïde occupe la région cervicale antérieure médiane basse: en arrière des plans musculo-aponévrotiques de la région sous hyoïdienne, en avant et sur les faces latérales de la trachée et entre les deux régions carotidiennes. Elle est formée par deux lobes latéraux verticaux que réunit un isthme transversal horizontal. Chaque lobe latéral peur être comparé à un tétraèdre à grand axe oblique en bas et en avant et présente: une base, un sommet et trois faces; une antéro-externe, une interne et une face postérieure. L’isthme est une lame aplatie plus haute que large qui unit les lobes latéraux à l’union de leurs tiers supérieurs et tiers inférieurs. Le lobe pyramidal ou pyramide de Lalouette est une longuette étroite de parenchyme glandulaire qui se détache du bord supérieur de l’isthme. On peut observer de rares variations anatomiques telles qu’un lobe unique (0,03%), absence de l’isthme (0,02%), du tissu thyroïdien ectopique situé dans la base de langue (0,02%) ou situé sur le trajet du tractus thyréoglosse (0,01%) ou encore des localisations moins communes telles que le larynx, la trachée ou le médiastin (0,01%). Il est exceptionnel que ce tissu ectopique soit l’unique contingent thyroïdien [5, 6, 7].

Dimensions et aspect de la thyroïde :
La largeur entre les bords externes des lobes latéraux est de 6cm. Les lobes mesurent environ 6 cm de hauteur. L’isthme a environ 1.5 cm de hauteur et 1 cm de largeur. Son volume est variable en fonction de l’âge. Son poids normal est de 25 à 30 g. Son parenchyme est brun rougeâtre, mou et friable enveloppé par une capsule fibreuse qui lui adhère.

La Loge thyroïdienne :
La loge thyroïdienne est limitée par la gaine thyroïdienne que forment en avant le feuillet profond de l’aponévrose cervicale moyenne (ACM) avec les muscles stérno thyroïdiens, en arrière la gaine viscérale qui recouvre la trachée, en dedans la gaine thyroïdienne recouvre la trachée et le larynx, en dehors la gaine thyroïdienne recouvre la face postérieure du lobe thyroïdien et rejoint le feuillet profond de l’ACM et en bas elle rejoint la lame thyropéricardique.

Rapports de la thyroïde :
Les rapports de la loge thyroïdienne:
La région sous hyoïdienne :
De la superficie à la profondeur, la glande thyroïde entre en rapport avec: la peau et le pannicule adipeux, le tissu sous cutané, les muscles peauciers du cou, l’aponévrose cervicale superficielle et M. sterno-cléido-mastoïdien, l’aponévrose cervicale moyenne et M. sous hyoïdiens et puis les ACS et ACM qui s’unissent au milieu au niveau de la ligne blanche.

Le tube aéro-digestif :
La face postérieure de l’isthme répond au 2ème, 3ème et le 4ème anneaux trachéaux et est fixée à la trachée par le ligament de Gruber médian La face interne des deux lobes latéraux répond en avant au tube laryngo-trachéal et est fixée aux 3 premiers anneaux par le ligament de Gruber latéral et en arrière au pharynx et l’œsophage.

Le paquet vasculo-nerveux du cou:
Le paquet vasculo-nerveux du cou est situé contre la face postérieure du lobe latéral.il est formé en dedans par la carotide primitive et en dehors par la veine jugulaire interne. Dans l’angle dièdre postérieur passe le nerf pneumogastrique.

Les rapports dans la loge :
 Les vaisseaux thyroïdiens :
Le pédicule thyroïdien supérieur borde le pôle supérieur du lobe thyroïdien. Il est constitué essentiellement par l’artère et la veine thyroïdiennes supérieures. L’artère thyroïdienne inférieure aborde le bord postéro interne du lobe latéral et se divise en trois branches. La veine thyroïdienne moyenne naît du bord postéro externe du lobe latéral. Les veines thyroïdiennes inférieures naissent du bord inférieur de l’isthme et à la base du lobe latéral.

 Les nerfs récurrents:
C’est un rapport important. Il répond en dedans à la face latérale de la trachée devant l’œsophage (à gauche) et en dehors à la partie postérieure de la face interne du lobe latéral, croise les branches des artères thyroïdiennes inférieures de façon variable et passe en haut au dessous du constricteur inférieur du pharynx accompagné de la chaîne lymphatique récurrentielle.

Les glandes parathyroïdes:
Au nombre de 4, elles sont situées dans la graisse de l’espace thyroïdien. La glande parathyroïde inférieure est constante, située sur le bord postéro interne du lobe latéral en dehors du nerf récurrent et au dessous de la terminaison de l’artère thyroïdienne inférieure. La Parathyroïde supérieure est inconstante et à la même situation.