L’apport de la cœlioscopie dans la prise en charge des testicules non palpables chez l’enfant

Les anomalies de migration testiculaire regroupent un ensemble de situations cliniques très différentes dont les prises en charge sont spécifiques. Ainsi, ces testicules non descendus peuvent être : Cryptorchides: le testicule est situé spontanément et en permanence en dehors du scrotum, en un point quelconque de son trajet normal de migration. Son abaissement par traction manuelle est impossible ou suivi d’une réascension immédiate lorsqu’on le lâche. Ectopiques: Cela correspond à une migration du testicule en dehors de son trajet normal de descente. Le testicule peut être retrouvé sous la peau du périnée, de la verge ou à la racine de la cuisse. Cette anomalie représente moins de 1% des troubles de migration testiculaire. Oscillants : ou dits « ascenseurs ». Cette situation clinique est la plus fréquente. Ils correspondent à des testicules pouvant descendre spontanément dans la bourse et migrant de façon répétitive au niveau de l’orifice inguinal superficiel ou profond. Ces testicules non descendus sont le plus souvent isolés, mais peuvent s’intégrer dans le cadre de syndromes poly-malformatifs [1]. Les testicules non palpables (TNP), objets de notre étude, représentent près de 20% des situations d’anomalies de la migration testiculaire. La cœlioscopie exploratrice, décrite par Cortes et al en 1976 s’est imposée depuis plusieurs années comme une méthode performante donnant des informations complètes et évitant d’autres investigations diagnostiques dans ces situations de testicules non palpables. Elle permet dans le même temps opératoire de débuter le traitement chirurgical [2]. Le traitement du testicule non palpable est justifié par le plus grand risque d’infertilité et de dégénérescence maligne, sans oublier l’inquiétude des parents et l’aspect esthétique et psychologique de la mise en place du testicule dans la bourse [3].

Rappel historique de la laparoscopie: 

• En 1901, G.Kelling a introduit pour la première fois un cystoscope à travers la paroi abdominale d’un chient vivant. Après insufflation d’air dans l’abdomen, il a visualisé les viscères.
• En 1910, fut la première application chez l’homme grâce à Jacobeus.
• En 1911, fut le premier diagnostic laparoscopique posé par Bernheim aux USA.
• En 1924, Zolikofer a décrit l’utilisation du CO2 pour l’insufflation.
• En 1934, J.Ruddock a décrit les nouvelles lentilles optiques et a souligné l’intérêt de la péritonéoscopie en chirurgie.
• En 1938, Janos Veress a développé une nouvelle aiguille pour créer un pneumopéritoine.
• en 1947, Raoul PALMER créa le monitorage de la pression intra abdominale.
• La thermo coagulation, exposant à moins de risques de brûlures viscérales, apparait en 1960 grâce à Kurst SEMM. La laparoscopie est restée principalement utilisée en gynécologie jusqu’à 1987, lorsque P.Mauriat a réalisé la première cholécystectomie laparoscopique [5, 6, 7].

➤ L’Evolution de l’utilisation de la laparoscopie en pédiatrie :
• En 1969, GANS apporta des instruments pédiatriques protéolytiques, utilisés chez les enfants plus tard, en moitié de l’année 1970, inaugurant ainsi l’usage de la laparoscopie en pédiatrie [8].
• Au début des années 80, la laparoscopie pédiatrique était simplement diagnostique, puis elle est devenue thérapeutique en se développant dans le domaine de la chirurgie d’abord digestive et plus récemment urologique. Elle s’est développée d’abord chez les enfants plus âgés pour être ensuite pratiquée chez toutes les tranches d’âge, y compris les nouveau-nés.
• La mise au point de matériel adapté à la taille de l’enfant a grandement participé à son essor [9].

Rappels historiques de la prise en charge des testicules non palpables : 

• L’étude des testicules non palpables a commencé au cours du 18ème siècle avec les descriptions anatomiques dans les travaux du Baron Albrecht Von haller et John Hunter.
• En 1755, Von Haller a décrit dans son travail « OPUSCULA PATHOLOGICA » la position abdominale du testicule fœtal.
• En 1762, Hunter était le premier à utiliser le terme de “Gubernaculum “ pour la structure qu’il a cru été responsable du guidage de la descente testiculaire.
• En 1820, le premier essai d’une correction chirurgicale du testicule non descendu a été fait par Rosenmerkel de MUNICH en Allemagne.
• En 1871, J.Adams avec J.B Curling ont exécuté la première orchidopexie chez un enfant en bas âge, évoluant vers le décès du patient par péritonite.
• En 1877, Thomas Annandale rapporte la première orchidopexie réussie.
• En 1881, MAX Schüller était le premier à décrire la division du processus vaginal pour mobiliser le cordon spermatique dans la correction du testicule mal positionné.
• Bevan, en 1918 a rapporté ses résultats d’orchidopexie sur une série de plus de 400 cas, avec un indice de réussite proche de 95%.
• en 1931, Prentiss a décrit avec détails l’anatomie chirurgicale des vaisseaux spermatiques, et a souligné l’importance de replacer le testicule sans tension pour assurer le bon approvisionnement de sang et prévenir l’atrophie.
• En 1957, J. Lattimer a décrit la création d’une poche entre le dartos et la peau, adaptée au testicule, pour empêcher sa réascension dans l’anneau externe.
• En 1959, Fowler et Stephens décrivent l’intérêt d’une section haute du pédicule en cas de brièveté du pédicule spermatique permettant ainsi l’abaissement au niveau scrotal puis la fixation du testicule.
• En 1976, Cortes a proposé la laparoscopie comme une alternative intéressante dans l’exploration du testicule non palpable.

Vu le risque d’infertilité et du potentiel de dégénérescence maligne du testicule non palpable, les hypothèses et les techniques chirurgicales concernant cette affection ont continué à évoluer.

Rappels physiopathologiques

Rappel anatomique : 

Les testicules, glandes génitales mâles, situées dans les bourses, ont une double fonction:
➤ Endocrine : sécrétion d’hormones sexuelles.
➤ Exocrine : production de spermatozoïdes.

Testostérone et DHT : Les androgènes s’unissent aux récepteurs (R) à la surface cellulaire et interagissent avec l’ADN pour contrôler la différentiation du canal de Wolf (pour les complexes R-T) et des organes génitaux externes (pour les complexes R-DHT).

Inhibine, Activine : Il s’agit de deux peptides sécrétés par les cellules de Sertoli, qui interviennent dans la régulation de l’axe gonadotrope. L’Inhibine freine la multiplication des spermatogonies et la sécrétion de progestérone. Elle exerce par ailleurs un rétrocontrôle négatif sur la FSH. L’activine a un effet stimulateur de la FSH in vitro, mais sa signification physiologique in vivo est inconnue [13].

Anatomie descriptive :
Le testicule, organe pair, a la forme d’un ovoïde aplati transversalement, dont le grand axe est oblique en bas et en arrière. Sa surface est lisse, nacrée ; Sa consistance est ferme et régulière. Il mesure, en moyenne, 4 à 5 cm de long, 2,5 cm d’épaisseur et pèse 20 grammes. Il présente :
* 2 faces : latérale et médiale,
* 2 bords : dorso-cranial et ventro-caudal,
* 2 pôles : cranial et caudal
Il est coiffé par l’épididyme qui s’étend tout au long de son bord dorso-crânial. Le testicule est entouré d’une enveloppe résistante : l’albuginée, qui envoie des cloisons à l’intérieur du testicule, le segmentant en lobules qui contiennent les tubes séminifères.

a. Situation :
Le testicule est situé dans les bourses à la partie antérieure du périnée, sous la verge. Appendus au cordon spermatique, le testicule gauche en général situé un peu plus bas que le droit, ils sont mobiles sous l’effet des fibres du crémaster et de la pesanteur.

b. Nombre :
Ils sont au nombre de deux, l’un droit, l’autre gauche : rarement il n’en existe qu’un, l’autre ne s’étant pas développé (monorchidie) ; plus rarement il n’y en a aucun (anorchidie), ou au contraire plus de deux (polyorchidie).

Rapports du testicule :

a. Les bourses :
A l’intérieur de la bourse, le testicule et l’épididyme sont en partie recouvert d’une séreuse à 2 feuillets d’origine péritonéale: la tunique vaginale. Elle recouvre la totalité de la face latérale du testicule et en partie seulement la face médiale de la glande. La vaginale se poursuit en crânial par le vestige du processus vaginal.
b. Le cordon spermatique :
Il suspend le testicule et l’épididyme. Contenu dans une tunique fibreuse, il est centré par le vestige du processus vaginal et contient le conduit déférent, les vaisseaux du testicule et de l’épididyme. Il suit le trajet du canal inguinal jusqu’à son orifice profond.
c. Le conduit déférent :
Il se dissocie des vaisseaux testiculaires à l’anneau inguinal profond.