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Rappel anatomique sur l’innervation de la face
L’innervation de la face dépend du trijumeau ( Vème paire crânienne ) composé de deux racines, l’une sensitive, l’autre motrice. Les noyaux cellulaires de la racine sensitive sont regroupés dans le ganglion de Gasser, qui présente une organisation somatotopique correspondant aux trois branches afférentes : le nerf ophtalmique de Willis ( V1 ), le nerf maxillaire supérieur ( V2 ) et le nerf mandibulaire ( V3 ).
Le nerf ophtalmique quitte le crâne par la fente sphénoïdale et donne trois branches : Le nerf lacrymal pour la conjonctive, les téguments de la partie externe de l’œil, la glande lacrymale, le nerf frontal donne un rameau supra-orbitaire et supra trochléaire, innervant la paupière supérieure et l’hémi-front jusqu’à la suture coronale,
le nerf naso-ciliaire se divise en plusieurs branches : les nerfs ciliaires longs innervent l’œil, le nerf infra-trochléaire innerve les téguments du dorsum du nez et la commissure interne de l’œil, le nerf ethmoïdal antérieur pénètre le conduit ethmoïdal antérieur, donne des filets pour le septum de la paroi latérale de la cavité nasale et se termine en rameau nasal externe pour l’os nasal, la pointe du nez et la région alaire. Ainsi, le nerf ophtalmique assure l’innervation cutanée par ses branches superficielles de l’étage supérieur de la face, et par ses branches profondes celle des muqueuses (nasales, conjonctives et du sinus ethmoïdal).
Le nerf maxillaire supérieur sort du crâne par le foramen grand rond et pénètre dans l’arrière fond de la fosse ptérygo-maxillaire.
Il se divise alors en plusieurs branches : un rameau méningé et orbitaire pour le sinus ethmoïdal et sphénoïdal, un rameau zygomatique pour les téguments de la région temporale et l’os zygomatique, des rameaux dentaires supérieurs, postérieurs et moyens, innervant les molaires supérieures, et dentaire antérieur pour le massif incisivo-canin.
des racines ptérygopalatines qui avec les fibres sympathiques et parasympathiques issues du ganglion ptérygopalatin forme un complexe trigémino-sympathique qui donne plusieurs branches : nasales pour les parois latérales du nez ( cornet inférieur, méats moyen et inférieur ), naso-palatine pour la partie postérieure de la cloison et la partie antérieure de la voûte palatine.
les nerfs palatins innervent la partie postérieure de la voûte palatine, avec quelques rameaux pour le voile et la tonsille.
la branche terminale ou nerf infra orbitaire, sort par le foramen infra-orbitaire et innerve la peau de la paupière inférieure, la joue, l’aile du nez, la lèvre supérieure.
Rappel anatomique sur le plexus cervical
Les quatre premières racines cervicales composent le plexus cervical. Les racines, les anses nerveuses, les branches motrices et les branches anastomotiques constituent le plexus cervical profond, les branches sensitives cutanées constituent le plexus cervical superficiel. La première racine étant composée de nerfs moteurs destinés aux muscles sous occipitaux, seules intéressent l’anesthésiste les 2ème, 3ème et 4ème racines cervicales ( C2, C3, C4 ). C2 sort du canal rachidien entre l’atlas et l’axis et se divise en deux branches : la branche antérieure passe en arrière de l’artère vertébrale puis entre les muscles intertransversaires. C3 et C4 se divisent en branches postérieures et antérieures. Leurs branches antérieures passent en arrière de l’artère vertébrale puis dans la gouttière de l’apophyse transverse correspondante. Les branches antérieures C2, C3, C4, sont anastomosées par des anses situées en avant des apophyses transverses et en dehors des muscles paravertébraux. Chacune de ces anses donne naissance à une branche sensitive et une branche motrice. Les branches motrices innervent la plupart des muscles du cou, les branches superficielles sensitives émergent à la partie moyenne du bord postérieur du stérnocléidomastoïdien et forment l’innervation sensitive du cou, de l’épaule et de la région occipitale.
Rappels physiologiques sur les produits anesthésiques
Ce sont les anesthésiques locaux. On appelle anesthésique local, toute substance qui, placée à concentration appropriée au contact d’une structure nerveuse ou musculaire, bloque de façon temporaire et réversible la propagation de l’influx nerveux.
Structure et propriétés physico-chimiques : Structure
La molécule d’anesthésique est composée de quatre sous-unités qui sont respectivement un cycle aromatique qui constitue son pôle lipophile, une liaison ester ou une liaison amide, une chaîne intermédiaire et un groupe amine qui constitue son pôle hydrophile.
La nature de la liaison entre le pôle lipophile et la chaîne intermédiaire permet de distinguer deux groupes d’anesthésique local. S’il y a une liaison ester, l’anesthésique local est du groupe des amino-esters, s’il y a une liaison amide, l’anesthésique local est du groupe des amino-amides. Les propriétés physico-chimiques : La puissance, la toxicité, la latence et la durée d’action des différents anesthésiques locaux dépendent de leurs propriétés physico-chimiques. Les paramètres principaux de cette propriété sont : la liposolubilité et la liaison protéique.
Métabolisme et élimination : Les anesthésiques locaux sont métabolisés au niveau de l’organisme de façon différente. Les anesthésiques locaux du groupe des aminoesters sont dégradés très rapidement par les pseudochloroesterases plasmatiques et globulaires sauf la cocaïne qui subit en partie un métabolisme hépatique. Les anesthésiques locaux du groupe des aminoamides subissent tous un métabolisme hépatique. Ils y sont métabolisés par les enzymes microsomiales hépatiques. Notons que pour le groupe des aminoesters, les métabolites de certains anesthésiques locaux comme la procaïne ont un important pouvoir d’induire les réactions de type anaphylactoïdes. L’excrétion de métabolites conjugués est urinaire et biliaire. Cependant, on constate qu’une petite portion de la dose initiale injectée ( 10 % pour la lidocaïne, 1 à 5 % pour la bupivacaïne ) est éliminée par le rein sous forme inchangée.
Indications et contre indications de l’anesthésie locale
Indications : L’anesthésie locale, du fait de sa faible toxicité, est parfaitement adaptée à la chirurgie fonctionnelle et à celle du sujet en mauvais état général. Cependant, la toxicité des anesthésiques locaux est d’autant plus redoutables que le sujet est en mauvais état général. L’anesthésie locale offre en outre une relative indépendance au chirurgien vis-à-vis de l’anesthésiste et présente un intérêt majeur en chirurgie ambulatoire. L’anesthésie locale est indiquée dans plusieurs interventions sur le sphère ORL et la Chirurgie cervico-faciale. Elle bénéficie particulièrement aux patients allergiques, ou insuffisants respiratoires chez qui l’anesthésie générale est contre indiquée. Elle est indiquée chez tout homme en gardant les proportions médicamenteuses ( posologie et concentration ). Toutefois, elle ne signifie pas banalité du geste opératoire car des complications peuvent survenir, imposant les mêmes précautions que lors d’une anesthésie générale. De plus, des contre-indications demeurent.
Contre-indications : Les contre-indications de l’anesthésie locale sont liées à plusieurs facteurs. Les contre-indications liées à l’intervention, telles : une durée d’intervention type longue ( supérieure à 3 heures ) représente une contre-indication relative à la pratique de la chirurgie sous anesthésie locale du fait de l’inconfort ressenti par le patient, l’intervention nécessitant une analgésie post-opératoire majeure, la chirurgie très étendue, imposant l’utilisation d’une quantité trop importante d’anesthésiques locaux, supérieure aux seuils toxiques, la chirurgie des tissus infectés dans lesquels les métabolites acides bloquent la fraction alcaline des anesthésiques locaux et les rendent inefficaces, la chirurgie très hémorragique.
Les contre indications liées aux patients : l’enfant ou le sujet pusillanime, l’antécédent d’allergie aux anesthésiques locaux, l’épilepsie, les troubles importants de conduction auriculo-ventriculaires, l’insuffisance hépatique sévère.
La toxicité des anesthésiques locaux
Facteur de toxicité : La toxicité des anesthésiques locaux est proportionnelle à la concentration, à la quantité et à la puissance du produit injecté. La dénutrition diminue la fraction liée aux protéines et augmente la toxicité. Le site d’injection et la vascularisation locale déterminent le degré d’absorption de l’anesthésique. Ainsi, la diffusion au niveau de l’arbre trachéo-bronchique peut être assimilée à une injection intraveineuse. Cependant, l’adjonction d’un vasoconstricteur, en diminuant la résorption sanguine des anesthésiques locaux, réduit leur pic plasmatique, donc leurs effets toxiques.
Circonstance de survenue des accidents : Les accidents de surdosage sont de loin les plus fréquents. Ils sont dus à un surdosage, soit relatif : consécutif au passage sanguin trop rapide d’une dose usuelle d’anesthésique créant un pic sanguin transitoire mal toléré lors d’une injection intravasculaire accidentelle ; soit réel lors d’administration d’une quantité de produit importante ou à des concentrations trop élevées.
Manifestation toxique : Les effets toxiques sont surtout cérébraux et cardiaques : le cerveau étant en général le plus précocement atteint.
Toxicité cérébrale : Les manifestations sont fonction de la dose administrée. On peut observer par ordre de gravité croissante des signes subjectifs qui doivent donner l’alarme : paresthésie, céphalée brutale, malaise général, sensation d’étourdissement, état nauséeux et troubles visuels. Puis des phénomènes de somnolence, des vertiges avec acouphènes, une sensation de saveur métallique puis un syndrome confusionnel avec des tremblements monoculaires voire une perte de connaissance, des convulsions avec troubles respiratoires, enfin un coma profond avec arrêt respiratoire.
Toxicité cardio-circulatoire : Elle peut survenir indépendamment des accidents centraux. Elle est de dose dépendante, de double expressions : électrique et mécanique donc s’exerçant à la fois au niveau du tissu de conduction et du tissu contractile dus surtout aux anesthésiques locaux puissants. Cliniquement, on peut être confronté à une dépression myocardique avec vasodilatation périphérique se manifestant au début par une chute de pression artérielle puis évoluant avec l’augmentation des doses vers un collapsus cardio-vasculaire grave.
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
Historique
Rappel anatomique
A. Rappel anatomique sur l’innervation de la face
1. Le nerf ophtalmique
2. Le nerf maxillaire supérieur
3. Le nerf mandibulaire
B. Rappel anatomique sur le plexus cervical
C. Rappel anatomique sur le nerf laryngé
D. Rappel anatomique du système nerveux des différents organes de la sphère ORL
1. L’Oreille
2. La région nasale et région nasosinusienne
3. La région amygdalienne
4. Les glandes salivaires
5. La langue
Rappels physiologiques sur les produits anesthésiques
A. Structure et propriétés physico-chimiques
1. Structure
2. Les propriétés physico-chimiques
3. Métabolisme et élimination
B. Effets pharmaco-dynamiques
C. Les différents types d’anesthésiques locaux
D. Indications et contre indications de l’anesthésie locale
1. Indications
2. Contre-indications
E. La toxicité des anesthésiques locaux
1. Facteur de toxicité
2. Circonstance de survenue des accidents
3. Manifestation toxique
4. Accidents allergiques
Modes de réalisation de l’anesthésie locale
A. Anesthésie de contact
B. Anesthésie locale par infiltration
C. Anesthésie tronculaire
Anesthésie locale et organes correspondants
A. Anesthésie locale et cophochirurgie
1. Technique d’anesthésie
2. Indications chirurgicales
B. Anesthésie locale, chirurgie nasale et nasosinusienne
1. Techniques d’anesthésie locale
2. Indications chirurgicales
C. Anesthésie locale et amygdalectomie
D. Anesthésie locale et chirurgie des glandes salivaires
1. Les techniques
2. Indications chirurgicales
E. Anesthésie locale, chirurgie cutanée et quelques cas particuliers
1. Otoplastie
2. Chirurgie des lèvres
3. Chirurgie cutanée de la face
4. Chirurgie de la langue
5. Anesthésie locale et endoscopie
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. Objectifs
II. Matériels et méthodes d’étude
1. Critères d’inclusion
2. Critère d’exclusion
III. Résultats
Effectif des malades opérés selon le type d’anesthésie adoptée
Effectif des malades opérés sous anesthésie locale selon la région
Nombre de malade opéré de la région auriculaire
Nombre de malade opéré de la région naso-sinusienne
Nombre de malade opéré de la région laryngo-pharyngée
Nombre de malade opéré de la région cervico-faciale
Mode d’anesthésie locale réalisée avec durée moyenne d’intervention, séjour moyen d’hospitalisation et quelques incidents y compris le délai d’action des différents anesthésiques
Région auriculaire
Région naso-sinusienne
Région laryngo-pharyngée
Région cervico-faciale
Récapitulation
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES – DISCUSSIONS – SUGGESTIONS
Commentaires et discussions
Suggestions
CONCLUSION
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE
