L’analyse des incidents d’Artémis

L’analyse des incidents d’Artémis.

Dans le cadre du réexamen de la sûreté du réacteur Minotaure, des incidents avaient été analysés ; dans ses argumentations, le spécialiste avait invoqué certains d’entre eux et utilisé quelques éléments des comptes rendus rédigés par l’exploitant. De plus, un de ses avis portait sur la prise en compte des facteurs humains et organisationnels dans l’analyse des incidents et des anomalies. L’exercice réalisé par les spécialistes « facteurs humains » sur l’installation Artémis est nettement différent. Il se distingue tant par les moyens mis en œuvre, que par les conclusions de l’évaluation. Sur Artémis, à la suite d’une investigation approfondie et concentrée sur les deux événements, le spécialiste étoffa la chronologie et le « réseau causal » de chacun d’eux ; il se prononça sur l’état d’avancement de la mise en œuvre des actions correctives que l’exploitant s’était engagé à mettre en œuvre, et il en proposa d’autres. e au réacteur Minotaure, le second dossier étudié concerne une installation de recherche exploitée par le C.E.A., Artémis. Les spécialistes « facteurs humains » réalisèrent une analyse de deux événements « anormaux », survenus en 2004 et 2005, que l’exploitant a dû signaler à l’A.S.N. en tant qu’ « incidents significatifs ». Quelques semaines à la suite de la déclaration de chacun des incidents, l’exploitant transmit à l’A.S.N. un compte rendu dans lequel une chronologie de l’événement est expo e, les conséquences radiologiques et les implications sur la sûreté de l’installation, détaillées ; on y trouve également une série d’ « actions correctives », destinées à éviter l’occurrence d’un scénario similaire (retour d’expérience). ette expertise, nous avons conservé la structure chronologique composée des phases successives précédemment utilisées pour restituer la contribution « facteurs humains » à l’expertise Minotaure ; le plan retenu est le même que celui du apitre précédent (phase amont [1.] ; phase de cadrage [2.] ; phase d’instruction [3.] ; phase de rédaction [4.] ; phase de transmission [5.] ; synthèse [6.]).

La phase amont de l’expertise.

Le lancement de l’expertise fait suite à une série d’incidents survenus sur l’installation entre 1999 et 2005 [1.1.] C’est notamment à l’aube d’un réexamen de sûreté de l’installation que des discussions entre des experts généralistes et le chef du S.E.F.H. aboutirent à l’affectation d’un spécialiste « facteurs humains » sur une expertise pilotée par le chargé d’affaire de l’installation et consacrée aux deux incidents survenus en 2004 et 2005 [1.2.] Pourquoi un tel besoin en compétences « facteurs humains » exprimé dans les demandes de l’A.S.N. ? Le représentant de l’A.S.N. en charge du dossier, qui dispose des comptes rendus des différents incidents transmis par l’exploitant et qui a participé à plusieurs inspections sur l’installation, estime qu’une thématique particulièrement en cause dans les différents incidents, « l’interface expérimentateurs-exploitants », est un problème majeur, qu’il a précisé au cours de notre entretien de la manière suivante : On a l’impression que les expérimentateurs prennent beaucoup de liberté. L’explication « manque de culture de sûreté » ne me suffit pas. C’est pour cela que je veux une expertise. Il ne faut pas partir avec trop de préjugés. J’attends une certaine objectivité. Ce sont les règles qu’acceptent les spécialistes du S.E.F.H. pour bien comprendre les interactions. » (entretien du 29/11/05) Mieux apprécier l’interface exploitants-expérimentateurs, avec notamment une garantie de « neutralité » dans la démarche d’analyse ; voici donc un des enjeux de la demande formulée par les représentants de l’A.S.N., qui justifie et nécessite, selon eux, la participation d’un spécialiste « facteurs humains ». Cette neutralité est notamment garantie par l’attention apportée aux différentes parties prenantes de l’incident quelle que soit leur fonction – respect du principe d’isonomie, dirait Hatchuel (1994a). Pour bien comprendre la motivation des représentants de l’A.S.N. et de l’I.R.S.N., il faut préciser que leurs interlocuteurs directs sur Artémis appartiennent à l’équipe d’exploitation de l’installation, responsable de la sûreté de l’installation et à qui incombe la rédaction du rapport de sûreté et des comptes rendus d’incidents. Ils dialoguent très peu avec les expérimentateurs, hormis les questions succintes qu’ils peuvent leur poser au cours des inspections. Des entretiens réalisés auprès des différentes « populations » de l’installation constituent donc une source d’information importante.

En sus de vouloir mettre un terme à cette série d’incidents en analysant mieux des thématiques humaines et organisationnelles, un argument supplémentaire fut avancé pour justifier la nécessité du lancement d’une expertise « facteurs humains ». L’équipe d’exploitation d’Artémis était en période de réexamen de sûreté ; elle devait bientôt transmettre à l’A.S.N. un rapport de sûreté actualisé qui serait expertisé l’année suivante par l’I.R.S.N. La réalisation d’une expertise dédiée aux incidents permettait d’exercer une pression sur l’exploitant pour qu’il prenne en compte convenablement les facteurs humains dans le cadre du réexamen de En sus de vouloir mettre un terme à cette série d’incidents en analysant mieux des thématiques humaines et organisationnelles, un argument supplémentaire fut avancé pour justifier la nécessité du lancement d’une expertise « facteurs humains ». L’équipe d’exploitation d’Artémis était en période de réexamen de sûreté ; elle devait bientôt transmettre à l’A.S.N. un rapport de sûreté actualisé qui serait expertisé l’année suivante par l’I.R.S.N. La réalisation d’une expertise dédiée aux incidents permettait d’exercer une pression sur l’exploitant pour qu’il prenne en compte convenablement les facteurs humains dans le cadre du réexamen de L’installation regroupe plusieurs laboratoires dans lesquels les expériences sur la matière radioactive se font par l’intermédiaire de boîte à gants (image de gauche) ou, lorsque l’activité des solutions est plus importante (rayonnements betâ et gamma), par télémanipulation. Les solutions sont alors confinées dans des caissons blindés, isolés de l’extérieur par deux épaisses couches de plomb et d’acier. L’assemblage de caissons constitue une chaîne blindée (image de droite). Au S.E.F.H., un spécialiste « facteurs humains » en charge des dossiers dédiés aux laboratoires et usines est donc sollicité pour se consacrer aux deux incidents d’exploitation survenus sur Artémis en 2004 et en 2005. Son plan de charge est alors revu en accord avec les généralistes responsables des installations concernées ; les contributions aux réexamens de sûreté de deux autres installations qu’il devait réaliser attendront.