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PHYSIOPATHOLOGIE
Elle est encore très imparfaitement connue. Les stades exo-érythrocytaires ne donnent lieu à aucune pathologie. La fièvre est causée par l’action au niveau des cellules hôtes (monocytes/macrophages, en particulier) de molécules parasitaires qui induisent la sécrétion de pyrogènes endogènes. Des ralentissements circulatoires sont causés au niveau des capillaires par la perte d’élasticité et l’adhérence des érythrocytes parasités. S’il s’agit de P. falciparum, il y’a risque d’anoxie tissulaire. Les érythrocytes sont détruits par les parasites qu’ils hébergent. L’anémie s’installe progressivement, due à l’hémolyse permanente. Les hématies non parasitées peuvent aussi fixer des antigènes plasmodiques et subir l’hémolyse ou être phagocytées par les macrophages. L’hémoglobine libérée par l’hémolyse provoque une surcharge rénale et est partiellement transformée dans le foie en bilirubine. L’excès est éliminé dans les urines (hémoglobinurie). L’hémolyse brutale et massive est la cause du syndrome appelé « fièvre bilieuse hémoglobinurique ». Les thrombocytes sont détruits par des mécanismes encore mal précisés.La splénomégalie notée dans l’infection paludéenne est provoquée par l’hypertrophie de la pulpe blanche (lymphocytes petits et grands, cellules réticulaires, macrophages). L’érythrophagocytose est accélérée. La schizogonie exo-érythrocytaire ne produit aucune lésion inflammatoire. L’hyperactivité des cellules de Küpffer chargées de la phagocytose arrive à obstruer les veines lobulaires. L’hépatomégalie est légère et ne survient qu’à la longue. La formation de complexes antigènes-anticorps et leur dépôt dans la membrane basale cause une surcharge du rein et une diminution de la capacité d’épuration de cet organe, déjà anormalement sollicité en cas d’hémolyse. Le blocage rénal par destruction massive de globules rouges est le danger principal de la fièvre bilieuse hémoglobinurique. La schizogonie profonde de P. falciparum est à l’origine de complications redoutables dont le paludisme cérébral. Celui-ci consiste en desthromboses capillaires responsables de lésions vasculaires et hémorragiques, provoquant desaltérations dégénératives des cellules nerveuses, entourées d’infiltrats cellulaires. Les villosités placentaires baignent dans de larges sinus où le sang maternel circule au ralenti. Les espaces entre les villosités sont un excellent refuge pour les globules rouges parasités par P. falciparum. L’accumulation des globules parasités, collant les uns aux autres, détruits sur place, crée un appel de macrophages. Cet engorgement peut causer un blocage des espaces inter villeux et une thrombose placentaire d’où la diminution des échanges fœto-maternels [48].
FORMES CLINIQUES
Les manifestations cliniques du paludisme sont diverses dans leur expression et leur gravité, et dépendent à la fois du parasite (espèce plasmodiale et densité parasitaire) et de son hôte (réceptivité génétique et état immunitaire).
Paludisme simple
Cette forme de paludisme présente des signes cliniques communs à toutes les espèces plasmodiales, même si l’on observe des nuances sur l’intensité des signes selon le parasite. L’âge de l’hôte (enfant) ou son état (femme enceinte) impriment également des particularités cliniques. La fièvre est intermittente (quotidienne, tierce ou quatre) ou continue selon que l’éclatement des rosaces est synchrone ou non. L’anémie résulte de la lyse des hématies parasitées suite à l’éclatement des rosaces ou suite à leur phagocytose par les macrophages. Ces accès simples comprennent la primo-infection et les accès rythmés à périodicité quotidienne, tierce ou quarte [7, 34, 35, 66].
Primo-infection
Elle se manifeste chez un sujet neuf, non immun, c’est-à-dire :
• Chez l’enfant, de 4 mois à 4 ans ou plus vivant en zone d’endémie ;
• Chez l’adulte, en provenance d’une zone indemne de paludisme ;
• Chez l’enfant ou l’adulte, ayant perdu sa prémunition.
Son incubation dure habituellement 7 à 21 jours, mais parfois plusieurs mois. Elle est cliniquement muette [106]. L’invasion est marquée par une fièvre progressivement croissante puis devient continue, en plateau ou irrégulière avec des pics pluriquotidiens à 39 à 40 °C. Il s’agit de la fièvre d’invasion ou initiale dont le tableau clinique est celui d’ « embarras gastrique fébrile », avec anorexie, des douleurs abdominales accompagnées par des nausées ou vomissements et parfois la diarrhée. Cette phase s’accompagne d’un malaise général avec myalgies et céphalées de survenue récente et souvent intense. A l’examen, le foie, surtout chez l’enfant, est augmenté de volume, la rate reste normale, les urines sont rares, foncées contenant des traces de protéines [34, 35, 53, 59, 70].
Accès palustre à fièvre périodique
Ils correspondent au « réveil » d’hypnozoïtes intrahépatiques pour P. vivax et P. ovale, ou une rechute schizogonique, pour P. falciparum, P. malariae et P. knowlesi. Ils peuvent suivre immédiatement une primo invasion pour P. falciparum. Pour les autres espèces, ils se manifestent plusieurs semaines, mois ou années après la primo invasion, alors qu’un accès initial a été «oublié», est passé inaperçu, ou ne s’était pas déclaré [106]. Il se caractérise par la succession de trois stades (frissons, chaleur, sueurs) et leur répétition selon un rythme régulier.
• Stade de frissons : dure 1 heure environ et se caractérise par des tremblements violents avec une sensation de froid intense. La fièvre s’élève à 39° C, la rate s’hypertrophie et la pression artérielle baisse.
• Stade de chaleur : dure 3 à 4 heures. Les frissons disparaissent, la peau devient sèche et brûlante. La température atteint 40 à 41°C et la rate diminue de volume mais toujours palpable.
• Stade des sueurs : dure environ 2 à 4 heures. Il est caractérisé par des sueurs abondantes inondant le malade ; la température baisse alors que la pression artérielle remonte. Le rythme des accès est variable selon l’espèce plasmodiale. Ils surviennent tous les 2 jours lorsque la schizogonie est de 48 heures et réalisent alors une fièvre tierce (P. vivax, P. ovale et parfois P. falciparum) avec accès de frissons-chaleurs sueurs le premier, troisième, cinquième jour, etc ou bien tous les 3 jours pour une schizogonie de 72 heures et déterminent une fièvre quarte (P. malariae), avec accès le premier, quatrième, septième jour, etc [34, 53, 106, 123].
Paludisme grave
La physiopathologie du paludisme grave se ramène pour l’essentiel à celle de l’accès pernicieux. L’accès pernicieux palustre se définit depuis Alphonse Laveran comme une « forme suraiguë de paludisme à P. falciparum susceptible de tuer rapidement le malade en 36-72 heures si un traitement spécifique n’est pas rapidement et correctement institué » [106].
Paludisme grave à Plasmodium falciparum
Le paludisme à P. falciparum du sujet non immun (jeune enfant en zone d’endémie, femme enceinte, expatrié et voyageur) est potentiellement mortel [58, 73].
Le début peut être progressif ou brutal
L’accès pernicieux à début progressif est marqué par l’installation d’une fièvre irrégulière, d’un syndrome algique diffus, associé à des troubles digestifs. L’examen clinique peut déjà révéler une composante neurologique faisant évoquer l’évolution vers un paludisme grave. L’accès pernicieux à début brutal se traduit par une triade symptomatique (fièvre, coma, convulsions) à laquelle s’ajoute fréquemment une détresse respiratoire [58].
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR LE PALUDISME
I. DEFINITION
II. HISTORIQUE
III. EPIDEMIOLOGIE
III.1. Agents pathogènes
III.1.1. Classification
III.1.2. Morphologie
III.1.3. Caractères culturaux
III.2. Vecteurs
III.3. Cycle évolutif des Plasmodies
III.3.1. Chez l’homme
III.3.2. Chez le vecteur
III.4. Modes de contamination
III.5. Facteurs favorisants
III.5.1.Facteurs d’ordre général
III.5.2. Facteurs d’ordre individuel
III.6. Indices paludométriques
III.7. Répartition géographique
IV. PHYSIOPATHOLOGIE
V. FORMES CLINIQUES
V.1. Paludisme simple
V.1.1. Primo-infection
V.1.2. Accès palustre à fièvre périodique
V.2. Paludisme grave
V.2.1. Paludisme grave à Plasmodium falciparum
V.2.2. Paludisme grave à Plasmodium vivax
V.3. Autres complications
VI. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
VI.1. Éléments d’orientations
VI.2. Diagnostic parasitologique
VI.3. Diagnostic immunologique
VI.4. Diagnostic moléculaire
VI.4.1. Polymérase Chain réaction (PCR)
VI.4.2. Loop mediated isothermal amplification (LAMP): ILLUMIGENE MALARIA LAMP
VII. TRAITEMENT
VII.1. Principales molécules antipaludiques
VII.2. Directives thérapeutiques au Sénégal
VIII. RESISTANCE AUX ANTIPALUDIQUES
VIII.1. Définition
VIII.2. Répartition géographique
VIII.3. Conséquences de la résistance
VIII.4. Stratégies de limitation de l’extension des résistances
IX. PROPHYLAXIE
IX.1. Protection contre les moustiques
IX.1.1. Réduction de la densité des moustiques
IX.1.2. Réduction du contact Homme-vecteur
IX.2. Chimioprophylaxie
IX.2.1. Principe
IX.2.2. Médicaments recommandés
IX.2.3. Traitement préventif
IX.3. LE VACCIN
Deuxième Partie : Travail Personnel
I. CADRE D’ÉTUDE
I.1. Description du Ferlo Sénégal
I.2. Données climatologiques et hydrographiques
I.3. Importance de l’élevage
I.4. Situation du paludisme dans le Ferlo
I.5. Laboratoire de Parasitologie de l’hôpital Aristide Le Dantec
I.5.1. Présentation du laboratoire et du personnel
I.5.2. Plateau technique
II. TYPE ET PÉRIODE D’ÉTUDE
III. POPULATION D’ÉTUDE
III.1. Critères d’inclusion
III.2. Critères de non inclusion
III.3. Echantillonnage
IV. MATÉRIELS ET MÉTHODE
IV.1. Matériels
IV.2. Méthodes
IV.2.1. Interrogatoire.
IV.2.2. Procédure des tests de laboratoire
IV.2.3. Prélèvement
IV.2.4. Confection de la goutte épaisse frottis mince
IV.2.5. Réalisation de TDR
IV.2.6. Diagnostic moléculaire de Plasmodium par PCR Nichée 18s rDNA
IV.2.7. Analyses statiques
IV.3. Considérations éthiques
V. RESULTATS OBTENUS
V.1. Résultats globaux selon les districts
V.2. Caractéristiques des transhumants
V.2.1. Répartition des transhumants en fonction de l’âge
V.2.2. Répartition des transhumants en fonction du genre
V.2.3. Répartition des transhumants selon l’ethnie par district
V.3. Prévalence du paludisme chez les transhumants.
V.3.1. Prévalence globale du paludisme
V.3.2. Résultats de la Microscopie (GE/FM) en fonction de l’âge
V.3.3. Résultats de la Microscopie (GE/FM) en fonction du sexe
V.4. Sensibilité et spécificité des TDR
V.4.1. En fonction de la goutte épaisse
V.4.2. En fonction de la PCR
V.5. Connaissance du paludisme chez les transhumants
V.6. accès aux messages de santé
V.7. Prévention du paludisme chez les transhumants
IV.2.6. Diagnostic moléculaire de Plasmodium par PCR Nichée 18s rDNA
IV.2.7. Analyses statiques
IV.3. Considérations éthiques
V. RESULTATS OBTENUS
V.1. Résultats globaux selon les districts
V.2. Caractéristiques des transhumants
V.2.1. Répartition des transhumants en fonction de l’âge
V.2.2. Répartition des transhumants en fonction du genre
V.2.3. Répartition des transhumants selon l’ethnie par district
V.3. Prévalence du paludisme chez les transhumants
V.3.1. Prévalence globale du paludisme
V.3.2. Résultats de la Microscopie (GE/FM) en fonction de l’âge
V.3.3. Résultats de la Microscopie (GE/FM) en fonction du sexe
V.4. Sensibilité et spécificité des TDR
V.4.1. En fonction de la goutte épaisse
V.4.2. En fonction de la PCR
V.5. Connaissance du paludisme chez les transhumants
V.6. accès aux messages de santé
V.7. Prévention du paludisme chez les transhumants
