La transplantation pulmonaire en pédiatrie
La transplantation pulmonaire pédiatrique présente des particularités du fait des contraintes chirurgicales dues notamment à la petite taille du receveur et à la taille des greffons pas forcément adaptée. Les greffes lobaires c’est-à-dire la réduction du volume du greffon sont possibles si la taille du greffon entier n’est pas adaptée au receveur.
Chiffres clés :En 2018, en France, 12 enfants ont bénéficié d’une greffe pulmonaire Au 1er Janvier 2019, 2 enfants étaient toujours en attente d’une greffe pulmonaire. Il existe également la transplantation cardio-pulmonaire et en 2018, 12 enfants ont reçu une greffe cardio-pulmonaire. En Janvier 2019, 1 enfant restait sur la liste d’attente pour une greffe cardio-pulmonaire.
Indications :Les principales indications de transplantation pulmonaire chez l’enfant sont la mucoviscidose et l’hypertension artérielle pulmonaire idiopathique. Nous pouvons également voir pour les très jeunes enfants le déficit en surfactant comme indication à la transplantation.
L’indication de la greffe cardio-pulmonaire est principalement le syndrome d’Eisenmenger (combinaison d’anomalies cardiovasculaires qui regroupe l’hypertension pulmonaire avec une inversion de la circulation sanguine due à une communication intracardiaque ou aorto-pulmonaire .
La prise en charge du diabète post-transplantation
Le traitement passera donc par des règles hygiéno-diététiques, la prescription d’antidiabétiques oraux et une insulinothérapie.
Parmi les antidiabétiques oraux, la metformine (Glucophage®) est le traitement de 1ère intention mais il est utilisable uniquement jusqu’à une valeur du DGF de 30 mL/min. La metformine agit essentiellement en diminuant la production hépatique de glucose.
En 2ème intention, les sulfamides et les glinides peuvent être utilisés. Nous pouvons rencontrer par exemple la glimepiride (Amarel®), la gliclazide (Diamicron®), la glibenclamide (Daonil®).
La classe thérapeutique des glinides est représentée par le repaglinide (Novornorm®) Ces molécules agissent principalement en stimulant la sécrétion d’insuline par les cellules b du pancréas. En revanche, ces molécules sont contre-indiquées en présence d’une insuffisance rénale même modérée. De plus, elles interagissent avec le métabolisme de la ciclosporine (Neoral®).
L’insulinothérapie est un recours lorsque la fonction rénale ne permet pas l’utilisation des antidiabétiques oraux. Elle se compose de l’injection d’analogue lente et une injection n’analogue rapide avant chaque repas. De plus, ce traitement demande une surveillance glycémique stricte et régulière à hauteur de 3 fois par jour.
Les complications du diabète sont dominées par une augmentation de la mortalité et des évènements cardiovasculaires. De plus, une augmentation de la perte du greffon et d’épisodes infectieux sont rapportés.
Complications osseuses
Ostéopénie et ostéoporose : La perte osseuse peut être multifactorielle, elle peut être liée aux immunosuppresseurs parmi lesquels les corticoïdes qui ont un rôle majeur. Plusieurs mécanismes entrent alors en jeux : notamment l’inhibition de l’ostéformation, l’augmentation de l’activité des ostéoclastes, la diminution de l’absorption intestinale du calcium et la diminution de la synthèse des hormones gonadiques.
Les inhibiteurs de la calcineurine (ciclosporine – Néoral® et tacrolimus – Prograf®) provoquent une ostéopénie également. La perte osseuse peut être aussi liée à l’hyperparathyroïdisme ou à des facteurs génétiques.
En prévention, nous pouvons conseiller une surveillance de la densité osseuse après la transplantation et à 6, 12 et 24 mois, l’utilisation de la dose la plus faible possible de corticoïdes, la supplémentation vitamino-calcique, des règles hygiéno-diététiques spécifiques (arrêt du tabac, de l’alcool et la pratique d’une activité physique par exemple) ou à l’utilisation de bisphosphonates si la perte osseuse est rapide. Ostéonécrose : L’ostéonécrose est la complication la plus invalidante et est souvent multifocale c’est-à-dire que plus d’une articulation est touchée.
Elle est due le plus souvent à la corticothérapie et nécessite un traitement chirurgical (remplacement articulaire).
La vaccination et la transplantation
Particularités avant la greffe : Le traitement immunosuppresseur induit une immunodépression qui est responsable d’une diminution de l’immunogénicité des vaccins et de la diminution de la durabilité de la réponse.
Il est donc recommandé de mettre à jour l’ensemble des vaccinations avant la transplantation. Sinon, il est possible d’effectuer certaines vaccinations 6 mois après l’opération à l’exception des vaccins vivants atténués qui seront définitivement contre-indiqués.
Particularités après la greffe :Après la transplantation, le calendrier vaccinal se modifie et présente des particularités.
Certains vaccins sont contre-indiqués après la greffe. Ce sont des vaccins vivants atténués, c’est-à-dire le BCG, le vaccin contre la Rubéole-oreillon-rougeole (ROR), contre la varicelle et le zona, contre la fièvre jaune, contre le rotavirus et le vaccin nasal de la grippe.
En revanche certains vaccins peuvent être effectués 6 mois après la greffe, notamment le vaccin contre la diphtérie-tétanos-poliomyélite-coqueluche (DTCaP ou DTcaP). Les recommandations pour ce vaccin sont les mêmes que pour la population générale. Le schéma vaccinal est composé de 4 injections à 2,4, à 11 mois puis à 6 ans. Entre 11 et 13 ans, la réalisation d’une dose supplémentaire est nécessaire. A l’âge adulte, un rappel vaccinal s’effectue également à 25 ans, 45 ans et 65 ans.
Le vaccin contre l’Haemophilus influenzae type b est réalisé selon les même recommandations que pour la population générale. Le schéma vaccinal se compose donc de trois injections à 2, 4 et 11 mois. Au-delà de 12 mois et jusqu’à 5 ans, le schéma vaccinal se compose d’une seule dose.
Table des matières
PARTIE 1 : La transplantation d’organe(s) solide(s) en pédiatrie
1. Généralités
1.1 La transplantation rénale en pédiatrie
1.1.1 Chiffres clés
1.1.2 Indications
1.2 La transplantation hépatique en pédiatrie
1.2.1 Chiffres clés
1.2.2 Indications
1.2.2.1 Maladies cholestatiques chroniques
1.2.2.2 Hépatite fulminante
1.2.2.3 Maladies héréditaires du métabolisme
1.3 La transplantation cardiaque en pédiatrie
1.3.1 Chiffres clés
1.3.2 Indications
1.3.2.1 Cardiomyopathies
1.3.2.2 Cardiopathies congénitales
1.4 La transplantation pulmonaire en pédiatrie
1.4.1 Chiffres clés
1.4.2 Indications
1.5 Autre(s) type(s) de transplantation(s) en pédiatrie
1.5.1 Chiffres clés
1.5.2 Indications
2. Aspects médicaux légaux
2.1 Bilan pré-greffe
2.2 Les différents donneurs
2.2.1 Le consentement
2.2.2 Donneur décédé
2.2.3 Donneur vivant
2.3 Règles d’attribution
2.3.1 Attribution des greffons et priorité
2.3.1.1 Transplantation thoracique
2.3.1.2 Transplantation hépatique
2.3.1.3 Transplantation rénale
2.3.2 Typage HLA
2.3.3 Transplantation ABO incompatible
2.3.4 Test cross match
3. Les complications potentielles
3.1 Risques de rejet
3.1.1 Rejet hyper-aigu humoral
3.1.2 Rejet aigu
3.1.2.1 Rejet aigu cellulaire
3.1.2.2 Rejet aigu humoral
3.1.3 Rejet chronique
3.2 Complications chirurgicales
3.2.1 Dysfonctionnement primaire du greffon
3.2.2 Complications spécifiques selon l’organe transplanté
3.2.2.1 Complications liées à la transplantation rénale
3.2.2.2 Complications liées à la transplantation hépatique
3.2.2.3 Complications liées à la transplantation pulmonaire
3.2.2.4 Complications liées à la transplantation cardiaque
3.3 Risques infectieux
3.3.1 Premier mois
3.3.2 Du second au sixième mois
3.3.2.1 Infections d’origine virale
3.3.2.2 Infections fongiques
3.3.3 Au long cours
3.4 Complications métaboliques et cardiovasculaires
3.4.1 Hypertension artérielle
3.4.1.1 Généralités
3.4.1.2 La prise en charge de l’hypertension artérielle chez le patient pédiatrique transplanté
d’organe(s) solide(s)
3.4.2 Dyslipidémie
3.4.2.1 Généralités
3.4.2.2 La prise en charge des dyslipidémies
3.4.3 Diabète de novo
3.4.3.1 Généralités
3.4.3.2 La prise en charge du diabète post-transplantation
3.4.4 Insuffisance rénale chronique
3.5 Complications néoplasiques
3.5.1 Cancers solides
3.5.2 Syndromes lymphoprolifératifs
3.5.3 Cancers cutanés
3.6 Complications osseuses
3.6.1 Ostéopénie et ostéoporose
3.6.2 Ostéonécrose
3.7 La vaccination et la transplantation
3.7.1 Particularités avant la greffe
3.7.2 Particularités après la greffe
3.7.3 Particularités pour l’entourage
4. Prise en charge médicamenteuse des patients pédiatriques après la transplantation d’organe(s) solide(s)
4.1 Généralités
4.1.1 Contexte pédiatrique
4.1.1.1 L’absorption des médicaments
4.1.1.2 La distribution des médicaments
4.1.1.3 Le métabolisme des médicaments
4.1.1.4 L’élimination des médicaments
4.1.2 L’immunosuppression
4.2 Traitement immunosuppresseur d’induction
4.2.1 Thymoglobuline®
4.2.2 Simulect®-Basiliximab
4.3 Traitement immunosuppresseur d’entretien
4.3.1 Inhibiteurs de la calcineurine
4.3.1.1 Ciclosporine-Néoral®
4.3.1.2 Tacrolimus – Modigraf®, Prograf®, Advagraf®
4.3.2 Inhibiteur de la prolifération lymphocytaire
4.3.2.1 Azathioprine – Imurel®
4.3.2.2 Mycophénolate mofétil- Cellcept®
4.3.3 Les inhibiteurs de mTor
4.4 Les corticoïdes
4.4.1 Généralités
4.4.2 Méthylprednisolone – Solumédrol®
4.4.3 Prednisone – Cortancyl®
4.4.4 Prednisolone – Solupred®
4.4.5 Conclusion des corticoïdes
4.5 Traitement anti-infectieux
4.5.1 Traitement et prophylaxie anti-microbienne
4.6 Traitement et prophylaxie antivirale
4.6.1 Valganciclovir-Rovalcyte®
4.6.2 Valaciclovir-Zelitrex®
4.6.3 Ganciclovir – Cymevan®
4.7 Traitement et prophylaxie antifongique
4.7.1 Fluconazole-Triflucan®
4.7.2 Voriconazole – Vfend®
4.7.3 Amphotéricine B – Fungizone®
4.7.4 Caspofungine – Cancidas®
Partie 2 : La conciliation médicamenteuse en pédiatrie
1. Généralités
1.1 La problématique
1.1.1 Définition – Contexte
1.1.2 Les différents types de conciliation médicamenteuse
1.1.2.1 La conciliation médicamenteuse proactive
1.1.2.2 La conciliation médicamenteuse rétroactive
1.1.3 La conciliation des traitements médicamenteux intégrée aux activités de la pharmacie clinique
1.2 Démarche globale
1.2.1 A l’admission
1.2.1.1 Recueil des traitements du patient
1.2.1.2 Réalisation du Bilan Médicamenteux Optimisé (BMO)
1.2.1.3 Comparaison avec l’Ordonnance Médicamenteuse à l’Admission (OMA)
1.2.1.4 Mise en évidence des divergences et actualisation de la prescription
1.2.1.5 Partager et exploiter le bilan médicamenteux
1.2.2 A la sortie
1.3 Les objectifs et bénéfices attendus
La conciliation médicamenteuse a pour but (82)
2. Application à la population pédiatrique transplantée d’organe(s) solide(s)
2.1 Introduction
2.1.1 Présentation de notre établissement
2.1.2 Contexte
2.1.3 Objectif
2.2 Matériel et méthode
2.3 Résultats
2.4 Discussion
2.5 Conclusion
Partie 3 : Lien ville-hôpital dans le parcours de soin du patient pédiatrique transplanté d’organe(s) solide(s)
1. Actualités et contexte réglementaire
1.1 Développement du lien ville-hôpital
1.2 Nouvelles missions de la pharmacie clinique à l’officine
2. Place du pharmacien d’officine dans le parcours de soin
2.1 Prise en charge médicamenteuse
2.1.1 Rôle du pharmacien lors de la dispensation du traitement
2.1.2 L’observance
2.2 La vaccination
2.3 L’alimentation
2.4 L’exposition au soleil
2.5 L’automédication
2.5.1 Traitement de la douleur et de la fièvre
2.5.2 Traitement de la diarrhée et des vomissements
2.5.3 La phytothérapie
2.5.4 Autres : hygiène bucco-dentaire
Il faut également tenir compte que les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont contre-indiqués après la transplantation (Advil®, Nurofen®) souvent conseillés lors de douleurs dentaires
3. Enquête qualitative auprès de plusieurs pharmacies d’officine amenées à prendre en charge les patients pédiatriques transplantés d’organe(s) solide(s)
3.1 Introduction et objectifs
3.2 Matériel et méthode
3.3 Résultats
3.4 Discussion
3.5 Conclusion à propos de notre enquête
CONCLUSION
