La technique chirurgicale et le type d’anesthésie

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L’Age de nos patients

L’âge moyen de nos patients était de 19,9 ans avec des extrêmes de 9 mois à 65ans .il est comparable à celui de Mohamed Abdellah. O G [48] Mauritanie, qui a retrouvait un âge moyen de 15,5ans. Par contre il est nettement au-dessus de ceux de Rama Diouf [58] Sénégal, SouleymaneM [64] Sénégal qui trouvaient un âge moyen respectif de 4, 53 ans ; 9ans. Cette différence d’âge d’avec notre série pourrait s’expliquer par le fait que leurs études ont.

Indications

Les indications de l’amygdalectomie étaient dominées par l’infection des amygdales respectivement chez les adultes par : les amygdalites chroniques 56,2%, les angines récidivantes 31,25%, les hypertrophies obstructives des amygdales platines 7,8% et chez l’enfant par les hypertrophies obstructives des amygdales palatines 44,23%, les angines récidivantes 28,85%, les amygdalites chroniques 26,92%.

Les amygdalites chroniques

Il s’agit d’amygdalites dont les signes inflammatoires locaux et régionaux persistent 3mois ou plus et ne répondant pas à un traitement médical bien conduit et bien suivi. Une forme particulière de l’amygdalite chronique ou les amygdales sont cryptiques et caséeuses, se voit surtout chez les grands enfants et les adultes. Elle est responsable d’épisodes de douleur et d’haleine fétide. Dans notre étude, elles représentent la première indication chez l’adulte avec un taux de de 56 ,2% et la troisième indication chez l’enfant avec un taux de 26 ,92%, ces résultats sont comparables à ceux de Dall et Coll [25] BURKINA FASO qui trouvaient un taux de 58 ,8 % chez l’adulte à la première indication et un taux de 30,5% chez l’enfant a la troisième indication. Ces deux résultats sont plus faibles que ceux de Joanelle [37] Sénégal qui avaient retrouvé 15% et Yahyaoui [74] avaient retrouvé un taux de 11,8%. Cette différence entre nos résultats et ceux des autres études peut se justifier par la population d’étude qui était plus petite dans notre série.

Les angines récidivantes

Les angines récidivantes surviennent, en l’absence de facteur favorisant démontré, à tout âge mais en particulier chez l’enfant entre 6 et 12 ans, Elles sont caractérisées par l’échec fréquent de leur traitement ou de leur prévention par les antibiotiques [56-71-4]. La fréquence et la répartition des angines récidivantes sont mal connues, d’abord en raison d’un problème de définition. En effet, les critères quantitatifs reconnus sont variables, allant de 3 épisodes par an et pendant 2 années consécutives pour certains auteurs [33-9], jusqu’à 7 épisodes par an pour d’autres qui exigent donc des critères plus sélectifs [46]. A ces données quantitatives doivent s’ajouter, pour la conduite de la prise en charge, une approche plus subjective telle que la gêne occasionnée par les angines récidivantes dans la vie scolaire ou professionnelle du malade [4]. La plupart des auteurs [62] exigent au minimum7 angines dans l’année, 5 angines par an, 2 ans de suites, ou 3 angines par an, 3 ans de suite. En dessous de cette fréquence, il faut préférer les traitements médicaux type vaccinothérapie, Immunomodulateurs[62]. Dans une série de 116 cas d’amygdalectomie au service d’ORL CHRASML, 35 malades ont été opérés pour angines à répétition selon une incidence de 30,17%, ces résultats sont comparables à ceux de Dall et Coll [25] au Burkina Faso qui avaient retrouvés un taux de 22 ,8

Hypertrophie amygdalienne obstructive

L’hypertrophie amygdalienne obstructive est une pathologie récente : exceptionnelle dans les années 70, elle est actuellement très fréquente et représente près de la moitié des indications d’amygdalectomie chez l’enfant dans les centres hospitaliers [54-63-61]. Elle n’est pas due à une modification de l’écologie bactérienne, mais à un facteur pollution [32]. Elle touche des enfants très jeunes, souvent de moins de 3 ans [9], alors que chez l’adulte le syndrome d’apnée du sommeil est souvent du au surpoids. Le diagnostic se fait par l’interrogatoire et l’examen de l’oropharynx. L’interrogatoire recherche des symptômes nocturnes et diurnes qui peuvent témoigner d’une obstruction Pharyngée [52-57]. Parmi les troubles nocturnes, les plus importants sont la dysphagie et le ronflement. Les troubles diurnes sont plus discrets: discrète somnolence, mais au contraire certains enfants sont hyperactifs, céphalées matinales, respiration buccale, voix nasonnée, et gêne à la déglutition [4-61]. Le volume des amygdales et surtout l’espace inter-amygdalien est apprécié en demandant à l’enfant d’ouvrir la bouche en laissant sa langue relâchée, dans l’arcade dentaire inférieure. Dans notre série, l’indication d’amygdales obstructives est rapportée chez 28 cas, soit24, 14 %, ce qui concorde avec la série du CHU de Fès qui rapporte une incidence de 30, 4% [50],Contre 14, 64% dans la série de Bamako [47].

Phlegmon périamygdalien

Le phlegmon péri-amygdalien est un accident infectieux dû à une complication locorégionale de l’amygdalite qui suppure dans la loge amygdalienne [75]. Cette suppuration peut se diriger vers le pilier antérieur ou le pilier postérieur [19]. Après traitement de ce phlegmon, une amygdalectomie peut être proposée si le phlegmon est secondaire à des angines à répétition [21]. Un cas de phlegmon péri amygdalien est retrouvé dans notre série soit 0,86% Contre 7 cas dans la série du CHU de Fès soit 1,4% [50], et 1cas dans la série de Bamako soit 1% [47].

Amygdales tumorales

La pathologie tumorale des amygdales est très rare, surtout chez les enfants. Une amygdale est suspecte d’être tumorale lorsqu’elle est nettement plus volumineuse que l’autre [19]. La présence d’adénopathies cervicales satellites est classiquement un élément évocateur du diagnostic d’amygdale tumorale, mais ce signe est très peu spécifique en particulier chez l’enfant qui a toujours des adénopathies cervicales plus ou moins volumineuses [63]. L’amygdalectomie est proposée dans le but de faire un diagnostic anatomopathologique. Il s’agit le plus souvent d’un carcinome [8]. Il est plus judicieux de pratiquer une amygdalectomie unilatérale réglée que de faire une biopsie exposant aux risques hémorragiques et de dissémination [54]. Dans notre série, 1 malade a présenté une amygdale tumorale soit 0,86%.Ainsi la biopsie amygdalienne avec examen anatomopathologique était en faveur d’un Carcinome épidermoïde.

La technique chirurgicale et le type d’anesthésie

L’économie de la santé est devenue une science incontournable dans chaque spécialité. L’amygdalectomie est l’une des interventions les plus courantes, il est évident que la réduction des dépenses liées à cette intervention passait par la prise en charge des patients du jour. Dans notre série l’amygdalectomie par dissection au bistouri électrique sous anesthésie générale a été la seule technique utilisée. Cela se justifie par le fait que l’amygdalectomie par dissection possède des avantages qui font d’elle la technique chirurgicale par excellence pour de nombreux auteurs [11, 36, 47]. La dissection peut être réglée, soigneuse, respectant les piliers car cette méthode offre une meilleure vision du champ opératoire. L’anesthésie générale avec intubation orotrachéale offre une grande sécurité au malade et au chirurgien. Cet avis est partagé par bon nombre d’auteurs [23, 63,57]. Elle protège l’arbre trachéo-bronchique et permet une hémostase minutieuse avant le réveil du malade. Ainsi les hémorragies post-opératoires immédiates peuvent être minimisées

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. ANATOMIE CHIRURGICALE
I.1. Fosse tonsillaire ou loge amygdalienne
I.1.1. Amygdales palatines
I.1.2. Rapports
I.1.3. Vascularisation
I.1.4. Innervation
I.2. Cavum
II. RAPPELS PHYSIOLOGIQUES
III. INDICATION OPERATOIRE
III.1. DIAGNOSTIC POSITIF
III.1.1. Signes cliniques
III.1.2. Examens complémentaires
III.2. JUSTICATION DE L’INTERVENTION
III.2.1. Hypertrophie amygdalienne
III.2.2. Infections
III.2.3. Autres indications de l’amygdalectomie
III.3. CONTRE INDICATIONS
IV. ANESTHESIE
IV.1. Visite pré-anesthésique
IV.2. Préparation
IV.3. Installation
IV.4. Techniques de l’anesthésie
V. LES DIFFERENTES TECHNIQUES OPERATOIRES
V.1. Technique au sluder
V.2. Amygdalectomie par dissection
V.3. Par laser
V.4. Par radiofréquence
V.5. Avec l’Argon Plasma Coagulation (APC)
V.6. Nouveaux bistouris
VI. PERIODE POST OPERATOIRE
VI.1. Les complications primaires
VI.2. Les complications secondaires
VI.3. Les complications tardives
DEUXIEME PARTIE
I. CADRE D’ETUDE
I.1. Présentation du CHASML
I.1.1. Historique
I.1.2. Cadre institutionnel
I.1.3. Les services
I.2. SERVICE ORL
II. METHODOLOGIE
II.1. Le type et la durée de l’étude
II.2. Critères d’inclusion
II.3. Critères de non-inclusion
II.4. Échantillonnages
II.5. L’analyse statistique des données
III. RESULTATS
III.1. Age
III.2. Sexe
III.3. Antécédents médicaux
III.4. Examen clinique
III.5. Indications opératoires
III.5.1. Indications opératoires globales
III.5.2Indications opératoires selon la catégorie d’âge
III.6. Type d’anesthésie
III.7. Type d’intervention chirurgicale
III.8.Suites opératoires
IV. DISCUSSION
VI.1. Fréquence
IV.2. Sexe
IV.3. L’Age de nos patients
IV.4. Indications
IV.5. La technique chirurgicale et le type d’anesthésie
IV.6. Évolutions et complications
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXE