La synovectomie arthroscopique dans la prise en charge des synovites chroniques du genou

Histologie de la membrane synoviale

La membrane synoviale est une membrane séreuse qui tapisse la face profonde de la capsule articulaire et sécrète le liquide synovial. Elle se réfléchit sur les pièces osseuses en formant des récessus et s’insère à la limite de la transition osrevêtement cartilagineux. La synoviale est un tissu conjonctif lâche différencié composé d’une substance intercellulaire et de synoviocytes. 

 Les cellules et la substance intercellulaire 

Barland et al. [4] ont distingué en microscopie électronique deux types de cellules dans l’intima, en fonction de leur morphologie et de leur contenu en organites intracytoplasmiques : – Les cellules A sont les plus nombreuses. Elles possèdent des prolongements cytoplasmiques dont l’axe est occupé par des mitochondries alignées. L’appareil de Golgi est développé, de grandes vacuoles sont également présentes ainsi que des lysosomes (en relation avec une fonction phagocytaire). Les vésicules sont souvent localisées près du bord des membranes plasmiques. – Les cellules B sont moins nombreuses. Elles ont une forme plus massive, et peu de prolongements cytoplasmiques. L’appareil de Golgi est réduit, les mitochondries sont peu abondantes, ainsi que les vacuoles et les vésicules. – Par ailleurs il existe deux types cellulaires intermédiaires décrits entre les cellules A et les cellules B, véritables formes transitionnelles : ces cellules intermédiaires possèdent des traits ultra-structuraux communs aux deux, avec présence conjointe dans leur cytoplasme d’un appareil de Golgi développé et d’un ergastoplasme abondant. Parfois, l’intima est composée uniquement de cellules intermédiaires. La substance intercellulaire contient des mucopolysaccharides et des filaments apériodiques de 50 à 70 µm de diamètre dans les zones superficielles. Dans les zones profondes, ces filaments ont une striation périodique de 6,50 A. 

 La structure de la membrane synoviale 

La membrane synoviale s’organise en deux couches de dehors en dedans: La couche sous-intimal, en contact avec la capsule articulaire, la couche bordante (ou intima) en contact avec la cavité articulaire. Les deux couches sont séparées de la capsule par la subsynoviale, tissu conjonctif paucicellulaire dans lequel prédomine la substance intercellulaire. En fait la démarcation entre ces différentes couches n’est souvent pas très nette (figure 7). 14 Figure 7: Image histologique d’une synoviale normale [2] L’intima à une épaisseur qui varie entre 20 et 40 µm selon le type de synoviale. Les cellules sont disposées en une à quatre couches de synoviocytes. Elles sont endothéliformes et ont parfois des prolongements cytoplasmiques dirigés vers la lumière articulaire. La substance intercellulaire contient de grandes quantités d’acide hyaluronique. La subintima est riche en cellules et beaucoup plus vascularisée. Elle comprend des fibroblastes pour moitié, des histiocytes, des mastocytes et des fibres collagènes. Elle contient aussi de très nombreux capillaires dans la partie la plus superficielle, des artérioles et des vaisseaux lymphatiques. En cas d’inflammation, il se produit une modification des veinules postcapillaires et une hypertrophie des cellules endothéliales qui contribuent à une augmentation de la perméabilité vasculaire. La substance fondamentale comprend essentiellement 15 des mucopolysaccharides. La zone subintimale forme l’axe des villosités synoviales qui se greffent à la surface des franges. La subsynoviale comprend dans les couches superficielles, des cellules conjonctives banales. La substance fondamentale contient des mucopolysaccharides et des fibres collagènes lâches. Dans les couches plus profondes, on distingue des cellules adipeuses qui infiltrent le tissu conjonctif. 

 Les fonctions de la membrane synoviale

 La membrane synoviale remplit plusieurs fonctions : Elle a un rôle de trophicité vis-à-vis de l’articulation, elle participe à ses propriétés mécaniques et à sa stabilité. Elle s’adapte aux mouvements articulaires en raison de son élasticité. Lors des mouvements de flexion-extension par exemple, elle recouvre partiellement les surfaces articulaires. Un système actif de lubrification évite son pincement, et la constitution des hémarthroses à répétition. Elle constitue une barrière de filtration et d’échanges entre la cavité articulaire et le plasma. Le liquide synovial est produit en faible quantité à l’état physiologique. Il se compose du dialysat des protéines plasmatiques et de l’acide hyaluronique qui lui confère sa viscosité. Le liquide synovial normal contient moins de 300 cellules/mm3 . L’acide hyaluronique synthétisé par les synoviocytes, est un mucopolysaccharide acide non sulfaté complexé à des protéines par des liaisons électrostatiques. Il contribue non seulement à la lubrification de l’articulation, mais aussi à la trophicité du cartilage et des structures ligamento-capsulaires. Enfin la membrane synoviale joue un rôle de défense contre les agressions extérieures et peut être considérée comme un organe immunitaire. Les synoviocytes de type A ont des caractères communs avec les cellules macrophagiques : elles contiennent un appareil de Golgi développé, des lysosomes ainsi que de nombreuses vésicules de pinocytose, suggérant une 16 activité macrophagique, concernant de petites particules (ferritine) ou même des débris cellulaires et bactériens. A l’opposé, les cellules B semblent plutôt impliquées dans la synthèse protéique. Les cellules A sont renouvelées constamment et remplacées complètement toutes les 20 semaines. 

Synovite du genou 

Manifestation clinique 

La présentation clinique d’une synovite du genou est aspécifique expliquant le retard diagnostique. Et ceci quel que soit la forme, diffuse ou localisé. La manifestation est le plus souvent monoarticulaire, bien que des formes polyarticulaires peuvent être retrouvées. Le gros genou, la gonalgie, l’épanchement articulaire, sont les manifestations le plus souvent retrouvé avec une intensité plus ou moins variable en fonction de la durée d’évolution, forme de présentation, nature de la pathologie responsable de la synovite du genou. Cet épanchement articulaire devant être ponctionné, ramène généralement un liquide sérohématique ou xanthochromique qui est évocateur, en dehors d’un contexte post traumatique, de trouble de l’hémostase ou de traitement anticoagulant.

 Imagerie de la synovite 

 Arthroscopie

 Elle est inconstante. En raison de son anatomie, elle apparaît sur les incidences fémoropatellaires. Normalement, le bord interne de la synoviale, en regard de l’interligne fémoropatellaire, est lisse ou présente une image de soustraction triangulaire courte à base externe large : c’est un repli alaire, non pathologique. La synoviale se présente comme une image de soustraction en forme de bande horizontale, à sommet interne, implantée sur la face interne de la synoviale à 17 hauteur du bord interne de la trochlée. À l’état normal, elle est fine (moins de 1 mm d’épaisseur) et courte. Elle reste extracondylienne. Elle peut devenir, par divers mécanismes en général microtraumatiques, épaisse, longue, rigide et fibreuse et, dès lors, pathogène pour le cartilage fémoropatellaire interne. Une plica épaisse et longue à l’arthrographie a plus de chance d’être anormale qu’une plica fine et courte. Cependant, il n’y a pas de parallélisme absolu entre l’aspect arthrographique et le caractère pathologique de la plica, que seule l’arthroscopie peut affirmer sur l’aspect, et les données palpatoires. La plus grande prudence s’impose donc dans le compte rendu arthrographique qui ne doit jamais comporter la mention « plica pathologique » mais, au plus, « plica possiblement pathogène ».

Echographie

L’échographie ostéoarticulaire a connu ces dernières années un développement considérable dans la pratique des rhumatologues. Les informations obtenues se rapprochent de celles de I’IRM puisque l’échographie permet une visualisation de la cavité articulaire, du cartilage, des structures abarticulaires (bourses séreuses, tendons, ligaments, kystes synoviaux ou méniscaux) et de la membrane synoviale. L’inflammation synoviale peut être évaluée en mode B (épaisseur et aspect morphologique) et en mode Doppler puissance (DP) qui montre la micro vascularisation synoviale. En revanche, les ultrasons étant arrêtés par la corticale osseuse, l’échographie ne permet pas d’explorer l’os trabéculaire et donc « les lésions sous chondrales ». Si cette technique reste « opérateur-dépendant », la relecture des acquisitions ainsi que les formations apportées par des référents, ont permis une amélioration très nette des reproductibilités intra et inter-lecteur [20]. L’examen échographique au genou doit s’effectuer sur un appareil permettant une étude morphologique (Mode B) et 18 une exploration en mode Doppler puissance, couplé à des sondes de haute fréquence (plus de 12 MHz). En échographie, la synoviale est visible sous la forme d’une fine membrane échogène, mais est mieux analysable lorsqu’il existe un épanchement associé (figure 8).