La santé des parturientes migrantes en situation de grande précarité

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La morbi-mortalité des femmes enceintes migrantes en situation de grande précarité

Le lien entre les indicateurs de précarité socio-économique et de santé maternelle et périnatale, est étudié depuis plus de 15 ans. Les indicateurs utilisés varient malgré tout d’une étude à l’autre : absence de couverture sociale, caractéristiques maternelles (âge, absence de partenaire ou isolement), ressources insuffisantes ou absentes, difficultés de logement, addictions. De plus, le suivi de grossesse tardif ou irrégulier est parfois étudié comme conséquence de la précarité ou comme caractéristique pour son repérage. (22,23).
Dans l’Enquête nationale périnatale (ENP) de 201610, les auteurs concluaient que des ressources provenant de l’aide publique, ou l’absence de ressources, constituaient un facteur de risque d’issue de grossesse défavorable ; avec un nombre de consultations prénatales moindre, et plus d’hospitalisations prénatales, d’accouchements prématurés et d’enfants de petit poids de naissance (21).
En utilisant le score EPICES (Évaluation de la précarité et des inégalités de santé pour les centres d’examen de santé), en 2012, une association plus fréquente de diabète gestationnel, d’hypertension gravidique, de retard de croissance in utéro et d’anémie chez les femmes en situation de précarité importante ( présentant un score supérieur ou égal à 30,7) a été démontrée (24). Elles étaient aussi plus nombreuses à fumer et à avoir eu moins de 7 consultations prénatales. Le jeune âge, un moindre niveau d’étude, le surpoids et l’obésité sont des facteurs en faveur d’une situation précaire.
Ces données concernent cependant des femmes ayant peu de ressources, nous n’avons pas de données sur les femmes migrantes parmi elles.
Concernant l’impact des situations de précarité de femmes migrantes en Europe, sur la mortalité maternelle, plusieurs aspects ont été soulignés dans une revue de littérature en 2015 (25). Cet article mentionne plusieurs études en Europe, lesquelles montrent un sur-risque pour les populations migrantes, notamment originaires d’Afrique Sub-saharienne. C’est le cas notamment d’une étude réalisée en France métropolitaine, basée sur des cas-contrôle : un total de 267 cas (morts maternelle en post-partum) entre 1996 et 2001 ont été inclus et 186 contrôles (femmes ayant accouché en 1998). L’étude a différencié deux facteurs explicatifs de ce sur-risque : les caractéristiques individuelles des femmes, mais aussi les facteurs liés aux services de soins reçus. Les femmes d’Afrique subsaharienne présenteraient un risque de décès 5,5 fois supérieur aux femmes françaises (26). Entre 1990-1994 et 2000–2002, le taux de mortalité maternelle des femmes françaises a chuté de 35%, alors que ce taux chez les femmes de nationalité non européenne a chuté de 9% uniquement.
L’ensemble de ces enquêtes met en lumière le fait que les femmes en situation de précarité présentent des facteurs de risque périnataux important, engendrant des conséquences non négligeables sur le plan obstétrical. Les femmes migrantes auxquelles s’intéresse ce mémoire, étant en situation de précarité, ces données pourraient donc s’appliquer à elles.

La santé perçue des femmes enceintes migrantes en situation de grande précarité

Il semble néanmoins important de souligner le point de vue des femmes, c’est-à-dire leur santé perçue durant leur grossesse dans le pays d’accueil. La migration est un évènement inscrit dans un contexte historique, politique, économique, mais aussi une histoire personnelle.
L’enquête DSAFHIR auprès des femmes migrantes, mais non forcément enceintes, de plus de 18 ans, hébergées en hôtel social par le 115, s’intéresse à cette santé perçue et aux violences subies. Parmi la totalité des femmes interrogées en 2017 (469), 75% déclarent avoir été exposées à une forme de violence « assez grave » ou « très grave » au cours de leur vie. Parmi elles, 44% déclarent y avoir été exposées dans leur pays d’origine, 16% au cours du trajet migratoire et 46% en France. Par ailleurs, 44% des femmes interrogées déclarent avoir une santé physique (et 61% une santé psychologique) : «moyenne », « mauvaise » ou « très mauvaise ». Quelle que soit la gravité ressentie de ces violences, elles sont corrélées avec une représentation de leur état de santé plus mauvais.
Cette enquête menée auprès de femmes majeures hébergées dans un hôtel dans le cadre d’un dispositif de mise à l’abri, nous informe également que l’hébergement à l’hôtel expose à des violences. En effet, 4% des répondantes rapportent des violences perpétrées par des hôteliers ou des résidents.
En tout, les trois quarts des femmes hébergées à l’hôtel et enquêtées, déclarent avoir subi au moins une violence au cours de leur vie et se sentent souvent en mauvaise santé. Ces violences n’ont pas forcément lieu pendant le trajet de migration, mais sont plus largement liées à l’ensemble du processus migratoire (10).

La grossesse : situation permettant l’accès à un nouveau statut social ?

Après avoir conclu d’un lien entre la vulnérabilité médicale et la précarité sociale notamment, nous chercherons à déterminer si l’état de grossesse permet l’accès à un statut social plus aisément. Une étude de Louise Virole-Zajde en 2016, analyse les processus de subjectivation des femmes sans-papiers quand elles deviennent mères en France. Les résultats mis en évidence sont issus d’observations ethnographiques dans des structures prenant en charge le suivi de grossesse des femmes en Ile-de-France : trois maternités, cinq PMI (Protection Maternelle et Infantile), trois associations et le réseau de santé Solipam. S’y sont ajoutés des entretiens semi-directifs avec des professionnels de la périnatalité et des femmes en situation irrégulière enceintes, ou ayant récemment été enceintes en Ile-de-France (27).
Les politiques périnatales identifient désormais les « femmes en situation irrégulière » (catégorie qui regroupe donc une part de femmes migrantes) en tant que public particulièrement vulnérable. Les Plans de périnatalité soulignent donc la nécessité de cibler les femmes vulnérables afin de mettre en place des accompagnements médico-sociaux spécifiques pour qu’elles aient accès à un suivi de grossesse conforme aux normes de la Haute Autorité de Santé (28).
Ainsi, une fois la porte de la maternité passée, les parturientes sont prises en charge par des professionnels de santé et du social qui vont sensiblement les aider à améliorer leurs conditions de vie, leur situation administrative, économique ou psychique. « Fenêtre d’opportunité d’accès au système de soins » (Virole-Zajde, 2016 :5), la grossesse permettrait aux femmes sans-papiers d’accéder à un suivi médical et social et à devenir visibles : « C’est une chance cette grossesse, ça les rend visibles!» selon une gynécologue exerçant à Paris (Virole-Zajde, 2016 :5) (27).
Cet accès est toutefois conditionné, dépendant de la grossesse. Par exemple, dans le cas d’une fausse couche, ces femmes n’ont plus accès au service social de la maternité, perdent le rattachement au «pôle famille » du 11511 et leur stabilisation dans un lieu d’hébergement avec (27).
Certains pourraient interpréter la mise en route d’une grossesse comme une « tactique » qui consisterait à mobiliser le corps enceint pour contourner les obstacles qui les empêchaient de régulariser leur situation administrative. Il s’agirait de « tentatives d’instrumentalisation du corps enceint, comme ultime ressource afin d’être reconnues en tant que sujets. » (Virole-Zajde, 2016 :9) (27).
Pourtant, pour une grande partie des parturientes, la grossesse n’était pas un désir, un choix et encore moins une « tactique » d’accès à un statut. Pour certaines, cette grossesse était déjà en cours à leur arrivée en France et parfois issue d’un viol (la proportion est difficile à connaître). Cette situation est donc souvent subie et perçue comme un handicap et non un moyen de déroger à des formalités institutionnelles les éloignant d’un accès à la citoyenneté.

Accompagnement du suivi prénatal par les sages-femmes

Nous nous pencherons maintenant sur le rôle des sages-femmes lors de l’accompagnement global du suivi des femmes. Nous verrons dans un premier temps des divergences dans le suivi de grossesse et de l’accouchement, en fonction du pays de naissance des parturientes. Ensuite, seront détaillées les représentations, besoins et attentes des femmes migrantes en situation de grande précarité vis-à-vis des sages-femmes ; avant de mettre en lumière les pratiques et représentations des sages-femmes concernant ces parturientes.

Le suivi de grossesse et de l’accouchement différent selon le pays de naissance

Une étude de C. Mestre (2015) s’intéresse à l’appréhension, de la part de nombreuses femmes originaires d’Afrique subsaharienne, de la médicalisation de la période périnatale. La préparation à la naissance, l’échographie, la césarienne ou la péridurale sont notamment étudiées. L’étude tente de savoir si cette médicalisation marque « une différence fondamentale avec les conditions de naissance dans leur pays d’origine » (Mestre, 2015 : 90).
Cette étude est basée sur des entretiens semi-directifs avec des femmes africaines de toute condition sociale et administrative, et arrivées en France pour différentes raisons (29).
11 Le 115 considère comme « famille » une femme enceinte à partir de son troisième mois de grossesse.
13
Les entretiens montrent que les femmes interrogées par C. Mestre (2015), suivent peu, voire pas du tout, les cours de préparation à la naissance, même si elles leur accordent de l’importance. Toutes les femmes interviewées, qui ont précédemment accouché en Afrique, expliquent n’avoir pas saisi l’utilité de les suivre pour leur nouvelle grossesse en France. Elles affirment également avoir fait des échographies au cours de leurs différentes grossesses. Elles ont une bonne opinion de cet examen en général, et en particulier celui qui permet de connaître le sexe du bébé. La question de la péridurale a également été abordée et toutes la connaissent, certaines y ont recouru (par curiosité ou par nécessité), d’autres non.
Cette étude conclut que le monde médical et ses pratiques techniques suscitent de plus en plus l’attention et l’adhésion des femmes originaires d’Afrique subsaharienne accouchant en France ; leur bien-être et celui de leur bébé demeurent prioritaires (29).
Cependant, les parturientes migrantes en situation de grande précarité sont exposées à une morbi-mortalité plus importante que le reste de la population. Une étude (« La santé et l’accès aux soins des migrants : un enjeu de santé publique ») s’est intéressée à l’accès aux soins prénatals, en se basant sur quatre études françaises (30)12 La proportion de soins sous-optimaux était plus grande parmi les femmes étrangères (78%) que parmi les Françaises (57%). Cette différence est encore plus marquée pour les femmes nées en Afrique subsaharienne (95%). Dans cette étude, les soins sous-optimaux sont définis comme un écart avec ce qui est considéré comme une bonne pratique ou un standard de suivi, ou par rapport aux bonnes pratiques usuelles en France.
Ont également été observés des taux de suivi prénatal inadéquat très différents suivant le lieu de naissance des femmes : celles nées dans un pays d’Afrique subsaharienne présentaient un taux de suivi inadéquat atteignant 34,7% contre 17,3% pour celles nées en France et 26,9% pour celles nées en Afrique du Nord. Le suivi prénatal inadéquat (qui peut être la résultante de prescriptions médicales sous-optimales, mais aussi de non-recours de la part des femmes _ ce qui n’est pas du tout la même chose) a été défini comme un suivi initié au-delà de 14 semaines d’aménorrhée et/ou comprenant moins de 50% des consultations recommandées par rapport à l’âge gestationnel d’accouchement et/ou dans lequel une échographie du 1er trimestre et au moins une autre parmi celles des 2e et 3e trimestres n’ont pas été réalisées.
Un indice de précarité a pu ensuite être calculé à partir de quatre variables socioéconomiques chez les 3 groupes de patientes en fonction de leur région de naissance : France, Afrique de Nord et Afrique subsaharienne (annexe II) (30).
A alors été démontré que le cumul de facteurs sociaux défavorables majore le risque de suivi prénatal inadéquat.
Ce risque accru de suivi prénatal sous-optimal pour les femmes migrantes, par rapport aux femmes natives, est variable selon les pays de naissance des femmes, l’âge, le manque de maîtrise de la langue du pays d’accueil, un niveau d’éducation bas, une grossesse non planifiée et le fait de ne pas avoir de couverture sociale. Sans oublier les conditions de vie des femmes sur la dégradation de leur état de santé, les inégalités produites ou perpétuées par le système de soins participent aux freins à l’accès aux soins (30).

Représentations, besoins et attentes des femmes migrantes en situation de grande précarité vis-à-vis des sages-femmes

Le rapport du volet anthropologique du projet RéMI (Réduction de la mortalité infantile, périnatale et néonatale en Seine-Saint-Denis), « La grossesse et ses malentendus », expose les résultats d’une investigation ayant pour but de comprendre « comment des difficultés afférentes à la précarité sociale sont-elles prises en compte, dans un contexte de médicalisation renforcée de la grossesse » (R. R Berrocal, E. Le Méner, 2018 : 7) (31).
Dans une première partie sont exposées les expériences de la grossesse du point de vue des femmes13, ce qui nous permettra d’identifier au mieux leurs besoins et attentes vis-à-vis des sages-femmes.
Dans un des témoignages, nous identifions un décalage temporel très fréquent et préjudiciable entre, d’une part, les besoins de la parturiente et de son enfant et, de l’autre, les délais administratifs ne permettant pas de couvrir ces besoins. En effet, avant la sortie de la maternité sont prescrits les traitements pour le nouveau-né (vitamine K, vitamine D …), ces traitements se trouvent être payants pour Mme L (en situation de grande précarité et vivant à l’étroit avec sa famille dans hôtel social) car la sécurité sociale n’est pas encore informée de la naissance. Nous saurons par la suite que ces traitements n’ont pu être achetés, le nouveau-né a alors subi les conséquences de ce décalage de temporalité.
Le personnel soignant, lors de la sortie de la maternité d’une patiente, délivre des informations sur la suite de la prise en charge de son enfant : où le faire suivre, quand, des conseils et prévention concernant l’hygiène, le couchage etc… Dans une autre situation présentée par le Rapport, les soignants n’étant pas au courant de la situation sociale de la patiente, (malgré les multiples consultations pendant la grossesse), des brochures concernant la prévention de la mort subite du nourrisson « étaient disposées sur une tablette installée dans la chambre, mais n’avaient pas été remises à la patiente » (2018 : 6) (31).
De plus, des conseils non adaptés à sa situation sociale avaient été prodigués, comme la façon dont utiliser le thermomètre dans la baignoire, coucher son enfant dans un couffin… alors que la famille vit à l’étroit dans un hôtel social, où aucun couchage n’est prévu pour le bébé et où il n’y a donc pas baignoire.
Cette maman est sortie de la maternité sans savoir comment prendre soin de son enfant dans ces conditions matérielles, n’ayant pas reçu les bonnes informations car n’ayant pas été entendue lors de sa grossesse.
La situation de Mme R. illustre un autre problème dans la prise en charge : Mme R. est perdue dans le système de soins, est renvoyée de professionnel en professionnel pour des raisons de procédure administrative, malgré le fait que le besoin soit clairement identifié, autant de la part de la patiente que des soignants. Elle peine à être informée et dirigée correctement afin de pouvoir bénéficier du dépistage de la trisomie 21 à temps (entre 9 et 11 semaines de grossesse) ne permettant alors pas d’explorer plus précisément si besoin, le bien être fœtal rapidement (la trisomie 21 pouvant être associée à des malformations cardiaques et digestives).
Des indications mal données ou mal comprises, des difficultés pour comprendre les démarches à suivre et les documents à fournir, ont été observées auprès de toutes les femmes suivies. Ces obstacles administratifs prennent parfois une ampleur dramatique lorsque, par exemple, ils engendrent l’absence de couverture sociale, ou un retard de diagnostic (31).
Ce manque de communication, de compréhension entre soignants/soignés engendre un manque de soutien, d’écoute, d’encouragement, de rassurance et d’informations délivrées, particulièrement utiles
à une parturiente migrante en situation de grande précarité. Ces parturientes étant souvent seules, sans personne vers qui se tourner en cas de questionnement, celles-ci peinent à trouver le bon interlocuteur.
La sage-femme semble alors être le personnel idéal pour incarner cette personne de confiance sur qui les parturientes pourront compter et se confier _ à défaut de pouvoir répondre sur le long terme à leurs besoins primaires (hébergement stable, revenus…) et régulariser leur situation (31).
Concentrons-nous désormais sur les représentations que les femmes migrantes en situation de précarité, ont du système hospitalier francilien et son personnel soignant. Un article de P. Sauvegrain s’intéresse à la césarienne. Il s’agit d’une étude combinant les approches qualitatives et quantitatives.
Les données ont été collectées dans plusieurs maternités publiques d’Ile-de-France de décembre 2006 à janvier 2008 (32).
D’une manière générale, les femmes migrantes acceptent mal la césarienne en cours de travail pour une indication maternelle (fièvre, stagnation de la dilatation du col, etc.) En revanche, si l’indication est fœtale (anomalies du rythme cardiaque, liquide amniotique teinté, etc.) l’acte chirurgical est mieux accepté. Même si ces informations ne sont pas généralisables, elles permettent d’obtenir quelques éléments de compréhension : selon une patiente « africaine », la première question posée aux femmes qui téléphonent à leurs familles résidant dans leur pays d’origine est celle du mode d’accouchement. Les femmes se sentent réduites dans leur féminité quand elles sont césarisées. Lors d’un autre entretien surgit un thème plus problématique : les femmes « africaines » trouvent qu’on les césarise plus que les femmes « blanches ». Et certaines pensent que cela permet à la médecine française de maîtriser leur fécondité. Une autre « raison » est présentée par une patiente interrogée, qui affirme que des personnes de son entourage disent que les hôpitaux préfèreraient les césariennes pour des raisons économiques : « ça coûte plus cher » (2013 :128) (32) et ça obligerait la patiente à rester plus longtemps à l’hôpital. Sa conclusion est donc « que c’est que surtout la population noire, c’est-à-dire la population africaine, qui accouche par césarienne. On les oblige. » (2013 : 128) (32).
Il existe donc une réelle appréhension chez certaines femmes d’origine africaine de voir leur fertilité réduite. A également été notée une mauvaise connaissance de la part des femmes interrogées ou rencontrées autour de la césarienne, de ses enjeux, des suites opératoires, de la possibilité d’accoucher normalement la fois suivante, etc.
Les entretiens montrent que les femmes ne se sentent pas toutes concernées par les informations préalables délivrées aux cours de préparation à la naissance et à la parentalité. Une autre étude de
P. Sauvegrain (33) vient compléter ces réflexions autour de ces cours. Des enquêtes ont été menées au sein des maternités publiques parisiennes dans lesquelles les cours sont officiellement ouverts à toutes: sans prise de rendez-vous, avec une prise en charge à 100 %. Il a été observé qu’un grand nombre des femmes ne participant pas à ces cours de préparation à la naissance et à la parentalité, était des patientes immigrées en situation de précarité. Dans cette étude où les professionnels ont été interrogés, est relevée la question de la barrière linguistique : si ces cours sont proposés en français, une patiente ne parlant pas la langue ne s’y rendrait pas. Les professionnels de santé mentionnent également des préoccupations spécifiques à ces femmes pour lesquelles les difficultés sociales ou économiques peuvent prendre le dessus.

Représentations et pratiques des sages-femmes concernant les femmes migrantes en situation de grande précarité

Lors de l’accueil des parturientes migrantes par les soignants de la maternité, deux cultures au moins vont se rencontrer : celle des patientes et celle des soignants, chacune imprégnée de diverses appartenances et représentations. Il est néanmoins nécessaire d’allier la maternité en exil avec les pratiques médicales du pays d’accueil (34).
En France, le but de l’hôpital après l’accouchement est plus de libérer un lit rapidement pour assurer le flux des patientes, et moins d’accueillir l’enfant et rassurer une nouvelle mère (31). Il existe donc un réel écart entre ce qui importe pour l’institution et pour la patiente.
Le Rapport du volet anthropologique du projet RéMI a également permis de mettre en lumière un manque de temps chez les soignants (31). Cet empressement semble rendre difficile les marques de soutien, d’encouragement, de rassurance, qui peuvent être recherchées et essentielles pour les parturientes migrantes en situation de grande précarité. En effet, la deuxième partie du rapport est centrée sur le ressenti des soignants (dont les sages-femmes) et ce thème de la cadence et du manque de temps est omniprésent, présenté comme un réel obstacle à une prise en charge de la précarité des patientes. La communication est compliquée, les questions ne sont pas posées, surtout quand la barrière de la langue se surajoute ; ce qui compromet d’autant plus la transmission d’informations essentielles à la patiente. Ces malentendus et non-dits peuvent avoir des effets particulièrement forts : désorientation, découragement, et mener à un non accès ou un renoncement à certains soins (31).
L’article d’A. Nacu s’intéresse aux catégorisations dans le contexte de la santé périnatale et à leur traduction dans les pratiques médicales à la fin des années 2000. Des entretiens approfondis avec les soignants et autres personnels du secteur médicosocial (n = 50), dont des gynécologues-obstétriciens et des sages-femmes, ont été menés dans trois maternités franciliennes14 et dans leur secteur sanitaire d’implantation (structures de ville qui orientent les patientes vers ces maternités) (35).
Les entretiens font apparaître les patientes migrantes comme des patientes « difficiles », menant souvent à une charge de travail plus importante pour les soignants. Dans la majorité des entretiens, les soignants mentionnent la difficulté de faire de la prévention, d’assurer le suivi auprès de certaines femmes étrangères.
Par exemple, il est généralement affirmé que les femmes étrangères ne participent pas aux cours de préparation à la naissance. Les raisons peuvent être linguistiques ou financières (certains cours étant payants). D’autres soignants mentionnent la difficulté de pratiquer les dépistages, comme celui de la trisomie 21 (faisant partie de la routine de la surveillance anténatale), ou de la drépanocytose (qui serait liée à la spécificité d’un groupe ethnique _ ce qui est faux…). Les personnes interviewées interprètent cette difficulté comme un manque d’intérêt de ces patientes pour le dépistage.
Le « manque d’observance » de certaines catégories de femmes migrantes est également souvent évoqué dans les entretiens. Le fait de déroger à certaines étapes de la surveillance anténatale pose des problèmes à différents niveaux aux services : en dehors des risques médico‑légaux, une patiente qui n’a pas la totalité de ses examens à jour oblige les soignants à les demander en urgence ou à devoir s’en passer lors des consultations. Ces patientes apparaissent parfois dans les discours comme remettant en question les routines médicales. Une sage-femme de l’hôpital C affirme que l’arrivée d’une femme étrangère engendre du stress, car elle n’a souvent aucun résultat médical avec elle : groupe sanguin, échographie par exemple, la barrière de la langue est souvent difficile à gérer. D’après cette sage-femme, l’hôpital est assez « débordé » et ce genre de situation « ça embête tout le monde » (Nacu, 2011 : 6) (35).
Cependant, le moment de l’accouchement n’est pas pointé du doigt par les soignants de la même manière que le déroulement de la surveillance anténatale. Il ne semble pas faire l’objet de la même réticence des patientes et n’est pas présenté par les soignants comme objet de négociations. Par exemple, plusieurs sages-femmes affirment que c’est le moment où les difficultés linguistiques sont le moins présentes car « à ce moment-là, on se comprend » (Sage‑femme C) (Nacu, 2011 : 10) (35).
Il ne s’agirait ici pas uniquement d’une plus grande facilité du travail, mais d’une relation soignant-patient qui serait plus satisfaisante, car associée à plus de confiance.
Le moment de l’allaitement semble également caractérisé comme un moment où le public des femmes migrantes ne pose pas de problème particulier. Tous les entretiens avec des professionnels de santé pointent la plus grande facilité de certains groupes, avec une insistance sur les «Africaines».
Ainsi, les femmes migrantes sont présentées par les soignants à la fois comme « plus difficiles » car moins observantes que la moyenne, mais aussi comme « plus faciles » lorsqu’elles concourent aux routines médicales.
Les femmes migrantes en situation de grande précarité en Ile-de-France et logées en hôtel social ne forment pas une catégorie homogène, mais la vulnérabilité multiple découlant de leur parcours migratoire et de leurs situations en France, les unit. L’hébergement en hôtel social notamment fait partie des difficultés inhérentes à leur statut de « migrantes » : l’intégralité des femmes enceintes ne parviennent pas à être hébergées, et dans des conditions « correctes » vis-à-vis de leur santé et de celle 19 de leur futur enfant. Cette situation de grande précarité et ce statut de « parturiente migrante », s’il peut être perçu comme un moyen d’accès à un statut social, engendre surtout une morbi- mortalité en périnatalité supérieure à la population générale. Les parturientes migrantes ont, de plus, une santé perçue globalement mauvaise, ainsi qu’une offre de soins inadéquats et sous- optimaux par rapport aux patientes françaises notamment.
Ces soins sont également souvent entravés par un manque de communication, de compréhension, de confiance dans la relation soignant/soigné pouvant être expliqués par des stéréotypes bilatéraux. Les sages-femmes ne peuvent répondre aux besoins et attentes des femmes en termes d’hébergement stable, de régularisation, de sources de revenus… mais elles ne semblent pas non plus toujours le faire en termes de transmissions de conseils et d’informations adaptés à chaque situation. Cependant, les sages-femmes pourraient être les professionnels de santé en mesure d’offrir à ces parturientes migrantes en situation de grande précarité l’écoute, la disponibilité, une relation de confiance essentielle à leur prise en charge.
Ma question de recherche sera par conséquent : de quelle manière les sages-femmes peuvent établir un climat de confiance, essentiel à la prise en charge optimale des femmes migrantes enceintes, en situation de grande précarité, logées en hôtel social, en Ile-de-France ?
Pour tenter d’apporter quelques réponses à cette question, la pertinence de deux hypothèses sera testée lors de l’enquête :
• les sages-femmes peuvent établir un climat de confiance, avec les femmes migrantes enceintes, en personnalisant la prise en charge
• cette prise en charge personnalisée n’est possible que si les sages-femmes connaissent précisément la situation de vie de chaque patiente

Table des matières

Première partie : Contexte théorique
I. Les femmes migrantes en Ile de France
1- Les migrants, une catégorie homogène ?
2- Femmes migrantes en situation de grande précarité en Ile-de-France
3- La résidence en hôtels sociaux
4- Les réseaux de santé en périnatalité en île de France
II. La santé des parturientes migrantes en situation de grande précarité en Ile de France
1- La place des parturientes migrantes précaires dans les maternités d’Ile-de-France
2- La morbi-mortalité des femmes enceintes migrantes en situation de grande précarité
3- La santé perçue des femmes enceintes migrantes en situation de grande précarité
4- La grossesse : situation permettant l’accès à un nouveau statut social ?
III. Accompagnement du suivi prénatal par les sages-femmes
1- Le suivi de grossesse et de l’accouchement différent selon le pays de naissance
2- Représentations, besoins et attentes des femmes migrantes en situation de grande précarité vis à-vis des sages-femmes
3- Représentations et pratiques des sages-femmes concernant les femmes migrantes en situation de grande précarité
Deuxième Partie : Méthodologie et résultats de l’enquête
I. Méthodologie de l’enquête
1. Objectifs de l’enquête
2. Hypothèses
3. Type d’étude et population cible
4. Déroulement de l’étude
5. Outil d’enquête
6. Considérations éthiques et réglementaires
II. Données de l’enquête
1. Caractéristiques des populations interrogées
A- Les femmes migrantes
B- Les sages-femmes
2. L’hébergement et les conditions de vie
A.) Selon les femmes migrantes
1.) L’hébergement d’urgence
2.) Localisation de l’hôtel social et ses conséquences sur la grossesse
3.) Opinion sur l’hébergement
B.) Selon les sages-femmes
1.) L’hébergement d’urgence
2.) Localisation de l’hôtel social et ses conséquences sur la grossesse
3.) Opinion sur l’hébergement
3. Le suivi de grossesse
A.) Du point de vue des patientes
1.) La grossesse, en 2ème ligne des préoccupations ?
2.) L’accueil d’un nouveau-né dans un contexte de grande précarité
3.) Le suivi de grossesse en maternité
B.) Du point de vue des sages-femmes
1.) La grossesse en 2ème ligne des préoccupations ?
2.) Le suivi de grossesse en maternité
4. L’accompagnement par les sages-femmes
A.) Selon les patientes
1.) Sentiment d’incompréhension ?
2.) Axes d’amélioration
B.) Selon les professionnelles de santé
1.) Les sages-femmes prenant en charge ces femmes en situation de grande précarité comprennent-elles réellement leur situation ?
2.) Que souhaitent améliorer les sages-femmes dans leur prise en charge ?
Troisième partie : Analyse et discussion
I. Les limites et les apports de l’enquête
II. Analyse des résultats
1.) La population incluse est-elle représentative des « femmes en situation de grande précarité » ?
2.) La connaissance des sages-femmes sur les conditions de vie des patientes
3.) Quelle vision de leurs conditions de vie ont les patientes ?
4.) Les conséquences de ces conditions de vie sur une grossesse et son suivi, d’après les sages femmes
5.) Les conséquences de leurs conditions de vie sur la grossesse et son suivi, d’après les femmes migrantes
6.) Comment instaurer un climat de confiance ?
7.) Axes d’amélioration selon les patientes
8.) Une relation de soin divergente en fonction du lieu d’exercice ?
III. Propositions d’amélioration
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
Annexe I : Enquête DSAFHIR
Annexe II : Illustration du suivi prénatal inadéquat
Annexe III : Grille d’entretien
Annexe IV : Note d’informations pour les entretiens
Annexe V : Proposition de plaquette d’aide à l’orientation des femmes en situation de grande précarité en Ile-de-France
RESUME
ABSTRACT