La santé au travail des aides à domicile dans le secteur gérontologique prestataire breton

Orientations des plans stratégiques et dispositifs territoriaux d’intervention sociale

Avant de se décliner à un niveau régional voire local, la politique nationale de santé est toutefois logiquement traduite via des programmes et plans nationaux qui structurent l’offre médico-sociale, tels que, si l’on se cible dans le secteur gérontologique, par exemple, le « plan solidarité grand âge 2007-2012 » (visant à permettre le libre choix de l’usager entre l’institution ou le domicile, à adapter l’hôpital à la personne âgée et à adapter la recherche), ou le « plan Alzheimer 2008-2012 » (dont les objectifs étaient d’améliorer la qualité de vie des malades et de leurs aidants, comme de développer la recherche et de sensibiliser le public). Pour Richard & Al. (2013), la France était plus guidée par une orientation gériatrique de la santé des personnes âgées notamment avant le Plan National Bien Vieillir qui a montré une évolution de la perception du vieillissement vers une orientation plus positive et globale ; alors qu’ils décrivent que le Québec intègre depuis plusieurs années un vieillissement considéré dans sa globalité, empreint de multiples déterminants. Le Plan National Bien Vieillir 2007-2009 avait pour but de proposer des stratégies visant à un vieillissement réussi, tant sur un plan de santé individuelle que des relations sociales, par la mise en place d’actions de prévention adaptées. Ces orientations nationales sont ensuite réappropriées par les territoires (région, départements, villes, etc.).

L’approche écologique du vieillissement

L’approche écologique consiste à considérer l’individu dans sa globalité, en interaction avec l’ensemble de son environnement, plus ou moins proche. Son nom découle de la discipline du même nom, l’écologie se traduisant comme une « science ayant pour objet les relations des êtres vivants […] avec leur environnement, ainsi qu’avec les autres êtres vivants ». Richard, Barthélémy, Tremblay, Pin, & Gauvin en acceptent pour synonyme l’adjectif «socio-environnemental». L’approche écologique éclaire les interactions complexes qui existent entre les personnes, les groupes et leur environnement physique et social. Elle apporte en outre un panel de schémas d’action permettant d’intervenir à différents niveaux de l’environnement des personnes. Barthélémy, Bodard & Feroldi (2014) ont dressé un état des connaissances sur les interventions et les stratégies efficaces dans la promotion du «bien vieillir» et dans la prévention de la perte d’autonomie. Les plus efficaces selon elles sont les programmes visant à motiver la participation sociale des retraités, afin de « favoriser les changements de comportements, améliorer les modes de vie et préserver la capacité de décision » . Elles complètent par ailleurs cette présentation liée aux axes et aux modes d’intervention par une revue de la littérature scientifique par un rappel des thèmes « prioritaires pour l’action ». Elles évoquent entre autres tout ce qui a trait à : La lutte contre les inégalités sociales de santé, La prise en compte des critères socio-économiques, Les questions de genre, Les spécificités liées à l’âge, La promotion de l’activité physique et d’une alimentation saine et équilibrée, La prévention des troubles de santé mentale (dépression, isolement, sentiment de solitude) et des traumatismes (chutes, suicide et maltraitance), Le renfort des compétences psychosociales (permettant aux individus de s’adapter à leur environnement), La prévention de la consommation d’alcool et de tabac, Le renfort des fonctions cognitives, L’assistance au bon usage des médicaments, Le développement de l’accès aux services de santé et de soins préventifs, Le renfort du capital social (via la participation sociale et la mise en place d’actions éducatives et sociales) et l’adaptation de l’environnement (environnement sécurisé et stimulant, accès aux nouvelles technologies…) .

Description des acteurs caractérisant l’environnement de la personne âgée

Ennuyer (2006) a consacré un chapitre sur les acteurs clés du maintien à domicile dans son ouvrage «Repenser le maintien à domicile». Les acteurs fondamentaux sont représentés en priorité par les personnes âgées faisant le choix de rester chez eux, bien plus en connaissance de cause que ce qu’en pensent les professionnels de l’hébergement dont l’auteur dénonce la vision écornée de la qualité de l’accompagnement à domicile, et l’attitude que l’auteur associe à une «invalidation» de la parole de la personne âgée. Nous pouvons également identifier-là plutôt deux perceptions différentes de la Qualité de vie par des acteurs qui ont un regard orienté différemment sur une même scène. Ces acteurs fondamentaux (ainsi que leurs besoins et attentes) ont évolué au fil des politiques sociales et aux grés de leurs revenus, qui, trop élevés, ne leur permettaient pas de bénéficier d’une prise en charge. Ceci ayant modifié et renforcé, en parallèle de l’essor des structures commerciales de l’aide à la personne, les exigences de ces bénéficiaires-clients qui payent une prestation plein tarif, une prestation de service. Dans l’environnement, on retrouve également les familles des personnes aidées, dont le rôle d’aide est central, à l’image des aidants qui assurent seuls le care de leur conjoint ou parent, par contrainte financière ou refusant une aide extérieure. Ce rôle est pour autant difficile pour les aidants familiaux, eux-mêmes parfois perçus comme contraignants par les aidants professionnels, quand ils interviennent dans ces configurations. L’environnement de la personne âgée est donc également constitué des aidants naturels, dont Amyot (2008) questionne les motifs et ou les peurs associées à la nécessité de les former, dans l’idée qu’il serait perçu que les qualifier engendrerait le risque de ne plus voir comme utile le recours à des professionnels, dont les besoins sur le marché du travail constitue le levier (selon nous, erroné) contre le chômage. Ce serait alors penser que l’aide à domicile n’exerce là qu’une technique, là où nous verrons que ces professionnels du care apportent bien plus qu’une expertise technique, mais bien, relationnelle, d’accompagnement, différemment peut-être, mais au travers de dimensions similaires, à notre sens, au care apporté par un aidant naturel.

La promotion de la santé des personnes âgées

Les acteurs ainsi mis en évidence participent au bien vieillir qui passe par une promotion de la santé des personnes âgées. Cette promotion se décline au travers des déterminants de santé qui sont visés par les orientations politiques, les spécificités et singularités des personnes âgées et les acteurs qui participent à cette promotion de leur santé. L’ensemble étant coordonné par une «action gérontologique centrée sur la personne» .
Les déterminants de la santé : La santé est décrite dans la Charte d’Ottawa comme un processus multi-référentiel auquel elle impose des préalables (dont le fait d’avoir un logement, avoir accès à l’éducation, à la paix, des ressources durables et de quoi manger, ainsi que des revenus, un écosystème durable, la justice sociale et l’équité). Elle présente également différentes stratégies d’intervention à ces fins, sous cinq grandes lignes que sont l’axe politique (permettre aux responsables de prendre des décisions en conscience des conséquences sur la santé), l’axe environnemental (préservation des ressources naturelles et création de conditions de vie et de travail, ainsi que des conditions sociales et matérielles favorables à la santé), l’axe communautaire (à associer dans les décisions de santé publique), l’axe éducatif (en préparant les individus à faire face en développant leurs ressources), et l’axe organisationnel (afin que les services de santé œuvrent dans le respect de l’individu, souhaits et attentes). Une approche globale en promotion de la santé considère la santé comme un résultat dynamique des interactions entre les individus et leur environnement .
Différents facteurs sont attachés à des aspects individuels comme des caractéristiques individuelles (sexe, âge…), les facteurs liés au style de vie, et l’environnement social, plus ou moins proche, et les conditions socio-économiques, culturelles et environnementales (tels que l’éducation, le milieu et les conditions de travail, le service de santé, le logement, etc.). A l’image du modèle de Whitehead & Dahlgren(1991).
Quand la dépendance apparaît, il nous semble que cette modélisation s’en voit modifiée sur le contenu. En effet, le style de vie personnelle est alors fortement teinté et impacté des actions de l’entourage, familial, social, communautaire. Au sein des acteurs de l’intervention (et l’environnement) communautaire, nous considérons les personnels de terrain des services d’aide à domicile, qui se situent dans un espace à la fois de l’action sociale professionnelle et de l’intime (du domicile, de la relation de proximité entre deux personnes, etc.).

L’aide à domicile : professionnalisme et intimité dans l’intervention gérontologique

La modélisation de Cardinal & Al. (2008) est très intéressante et présente multiples avantages dont celui de proposer une approche globale de l’accompagnement de la personne, et pour paraphraser les auteurs, de suggérer « un éventail de stratégies d’interventions qui permet à tous les acteurs concernés par la santé des personnes âgées de se situer en complémentarité les uns avec les autres, où qu’ils soient : milieu institutionnel ou communautaire, économie sociale, secteur privé, secteur de la santé et des services sociaux ou encore d’autres secteurs d’activité » . Cela nous apparaît toutefois distancier de manière trop importante les acteurs d’interventions directes auprès des personnes âgées. Ceci d’autant plus dans le cas d’intervention à domicile des personnes aidées, comme c’est le cas des professionnels acteurs du terrain applicatif des politiques de maintien à domicile.
Les dispositifs du maintien à domicile sont mis en place pour permettre à la personne âgée de demeurer à son domicile le plus longtemps possible, par l’élaboration d’un plan d’aide personnalisé, impliquant l’assistance d’une aide à domicile, de soignants ; financée tout ou en partie par des aides spécifiques de la situation sociale et médico-sociale de la personne aidée. Répondant aux critiques formulées à propos des politiques du maintien à domicile (notamment par les représentant des établissements médicosociaux), Ennuyer (2006) insiste pour rappeler qu’il «est important de resituer ce maintien à domicile comme l’expression d’une volonté de se maintenir chez soi au bout de la vie», et non une mesure contraignante visant à laisser la personne âgée chez soi de force, alors que maintien provient du latin manutenere, signifiant tenir avec la main, au sens d’un soutien donc. L’auteur formalisera ainsi, au terme de son analyse sémantique, une définition du maintien à domicile en cela que « maintenir une personne qui le souhaite à son domicile, c’est bien […] lui permettre de rester sur le long terme chez elle, tant que cela répond à sa demande. Il s’agit donc bien d’une personne qui reste chez elle, sur le long terme avec ses habitudes de vie, en conservant autant qu’elle le peut et qu’elle le souhaite, sa place dans le milieu qui a été le sien, milieu familial, milieu géographique, milieu de voisinage, etc. » . Nous référant donc au cadre particulier du maintien à domicile, il apparaît que l’aide à domicile (parfois appelée «ma fille» par la personne aidée) trouve une place plus proche que dans la communauté ou l’organisation. Sans la rattacher directement à la famille, la relation intime (sous-jacente d’une intervention à domicile, fréquente, dans un contexte de vulnérabilité ou l’aide à domicile apporte soutien, assistance, voire aide au soin) prédisposerait d’un effet significatif de l’aide à domicile sur la santé de la personne âgée. Ainsi, un niveau d’intervention qui se focaliserait sur les personnels d’interventions (et les services dont ils/elles dépendent) apparait un niveau adapté à l’efficience de la mise en place de dispositif d’intervention, à des fins d’accompagnement, de promotion et de prévention de la santé des aînés. Ceci demandant alors de creuser l’analyse du rôle et la nature de la contribution de ces acteurs auprès des personnes âgées, que nous rattachons à leur environnement proche, au sein même de leur domicile.

Table des matières

INTRODUCTION GENERALE
PARTIE 1 : SANTE AU TRAVAIL ET DEVELOPPEMENT ECOLOGIQUE HUMAIN : L’INDIVIDU AU CŒUR D’INTERACTIONS DE SYSTEMES MULTIPLES .
CHAPITRE 1ER : L’ECOSYSTEME DE LA PERSONNE AGEE ET LES POLITIQUES SOCIALES DE L’ACCOMPAGNEMENT : (RE)CONSIDERER LA PLACE DES AIDES A DOMICILE POUR UN « BIEN VIEILLIR » DES PERSONNES AGEES 
1. Evolution des politiques sociales en France, orientées sur les personnes âgées 
1.1. Les principales règlementations françaises encadrant l’action sociale gérontologique
1.1.1. Loi 2002-2 : la rénovation de l’action sociale et médico-sociale
1.1.2. Evaluations et bonnes pratiques professionnelles
1.1.3. Le droit d’option ou l’accès au sésame pour intervenir auprès des publics vulnérables
1.1.4. Loi HPST ou coordination organisée des services de soins : qualité, efficience, performance?
1.2. Orientations des plans stratégiques et dispositifs territoriaux d’intervention sociale
1.2.1. Le SROMS
1.2.2. Le PRS Breton
1.3. Politiques sociales « centrées » sur la personne âgée : des inadaptations d’application
2. Approche écologique et promotion de la santé des personnes âgées
2.1. L’approche écologique du vieillissement
2.2. Le modèle écologique de Richard, Potvin, Kishchuk, Prlic & Green (1996)
2.3. L’environnement « théorique » de la personne âgée
2.3.1. Application du modèle de Richard & Al. (1996)
2.3.2. Effets et limites des décisions et programmes issus de l’environnement distancé
2.4. Description des acteurs caractérisant l’environnement de la personne âgée
2.5. La promotion de la santé des personnes âgées
2.5.1. Les déterminants de la santé
2.5.2. Le modèle écologique de Cardinal & Al. (2008)
2.5.3. L’aide à domicile : professionnalisme et intimité dans l’intervention gérontologique
3. Environnements multiples des personnes âgées 
3.1. Les limites des niveaux du modèle de Cardinal & Al. (2008)
3.2. Approche écosystémique de Bronfenbrenner (1976; 1979; 1994)
3.3. La place prépondérante des acteurs de terrain pour un « vieillissement réussi »
4. Les enjeux de prendre soin des aides à domicile pour prendre soin des aînés 
5. Conclusion du Chapitre 1er 
CHAPITRE 2 : DES SERVICES ET DES METIERS EN DEMANDES DANS LE SECTEUR DU DOMICILE 
1. L’aide à domicile : métiers et situation de l’emploi 
1.1. Marché de l’emploi du domicile : état des lieux et projections (INSEE)
1.1.1. Situation de l’emploi : caractéristiques françaises et bretonnes
1.1.2. Contexte et caractéristiques du secteur social breton
1.1.3. Spécificités du maintien à domicile
1.1.4. L’avenir de l’emploi
1.2. Agent, employé à domicile et Auxiliaire de Vie : la catégorisation des métiers
1.2.1. La convention collective : la « BAD »
1.2.2. Les catégories
a) A : Le « parachuté » : l’agent à domicile
b) B : Le « qualifié » : l’employé à domicile
c) C : L’ « inconnu-reconnu » : l’auxiliaire de vie
1.3. Chômage vs difficultés de recrutement : quid des postes vacants dans l’aide à domicile ?
2. L’aide à domicile : le présage de problématiques de santé 
2.1. L’absentéisme révélateur d’un métier difficile ?
2.2. Des indicateurs d’une santé altérée
2.2.1. Enquêtes épidémiologiques et sectorielles sur la santé des aides à domicile
2.2.2. La santé professionnelle difficile à prévenir du fait du contexte d’exercice au domicile
2.2.3. Le stress des soignants et des professionnels de la relation
3. Manque d’attractivité du métier : un passif chargé d’histoire
3.1. Les évolutions de la domesticité d’après Martin Fugier (2004)
3.2. L’approche associative : don et charité chrétienne
3.3. La reconnaissance d’un statut : l’employé à domicile sous convention collective
3.4. Les politiques d’emploi ayant contribué à une déqualification des professionnels
3.5. La création du DEAVS, l’Auxiliaire de Vie Sociale diplômée
4. L’aide à domicile : métier à risque ? 
4.1. Pénibilité ressentie
4.2. Les conditions de travail
4.2.1. Le temps de travail
4.2.2. Les charges physiques
4.2.3. Les travailleurs séniors
4.2.4. Les difficultés relationnelles
4.2.5. Les plaintes
4.3. Les principaux facteurs de risques du métier d’aide à domicile
4.4. L’aide à domicile ou l’étrangère intimité
5. Conclusion du Chapitre 2 
CHAPITRE 3 : CARE, ETHIQUE ET DEVELOPPEMENT ECOLOGIQUE HUMAIN
1. Définitions du care 
2. Agents/acteurs du care 
3. Ethique, care et démocratie 
4. La tension du prendre soin : se soucier des autres et/ou de soi ? 
5. La pratique du care 
5.1. Les phases du care selon Tronto (1993)
5.2. Care et/ou/est accompagnement
6. Le care dans le modèle écologique du développement humain 
6.1. Des relations asymétriques
6.2. La place du care dans l’environnement de la personne
6.3. Quelle place au souci de soi ?
7. La « norme de sollicitude » des aides à domicile selon Avril (2008) 
8. Les risques du care sur la santé des aides à domicile
8.1. L’aide à domicile : missionnée jour et nuit pour le care
8.1.1. Le care à temps plein ?
8.1.2. Un accès inégal au care
8.2. L’attachement versus la distanciation
8.3. La dévalorisation du care et le manque de reconnaissance
8.4. Conflits de care
8.5. Les dilemmes moraux et la responsabilité
8.5.1. L’absentéisme pour stratégie d’ajustement au dilemme
8.5.2. Le temps d’un care moral derrière la technicité ?
9. Conclusion du chapitre 3 
CHAPITRE 4 : SANTE AU TRAVAIL : ENTRE OBLIGATIONS REGLEMENTAIRES ET RISQUES DANS L’AIDE A DOMICILE
1. Cadre règlementaire de la santé au travail 
1.1. La santé à partir des risques
1.1.1. Les risques professionnels
a) Le concept de risque
b) Facteurs de risque et pénibilité au travail
c) Les risques professionnels
1.2. Des TMS aux RPS : la souffrance psychique au travail
1.2.1. Les TMS
1.2.2. Les RPS
2. Les modèles explicatifs de santé au travail 
2.1. Evolutions des objets d’études en santé au travail selon Cuny & Weill-Fassina (2012)
2.2. Courants théoriques dans le champ du travail et de la santé
3. Le stress professionnel 
3.1. Définitions .
3.2. L’approche théorique biopsychosociale du stress
3.2.1. Approche physiologique : le stress comme réponse
3.2.2. Le stress comme stimulus
3.2.3. Les facteurs de stress au travail
3.3. Conceptions psychologiques populaires du stress au travail
3.3.1. Les conceptions interactionnistes
a) Les modèles bi et tridimensionnel de Karasek (1979; Karasek & Theorell, 1990)
b) Le modèle équilibre effort-récompense de Siegrist (1996)
c) Déclinaisons ultérieures du modèle de Karasek et/ou Siegrist
d) La prédictibilité et son rôle dans le processus de stress
3.3.1. Conception transactionnelle du stress
a) La théorie cognitive du stress (Lazarus & Folkman, 1984)
b) Les évaluations cognitives
c) Les stratégies d’ajustement ou coping
d) Mise en œuvre des coping et ressources
3.3.2. Le soutien social
3.4. Les approches modernes complémentaires et intégratives
3.4.1. Psychologie de l’émotion
3.4.2. Ergonomie du travail
3.4.3. Psychodynamique du travail
4. Enquêtes de santé dans le secteur de l’aide à la personne : constat critique
4.1. Diagnostic Santé et travail dans les services à domicile bretons
4.2. L’effet de la formation et de l’ancienneté
4.3. Le soutien social dans l’aide à domicile ?
5. Démarche préventive et changement de comportements
5.1. Intervention préventive
5.2. Les théories du changement comportemental en prévention
5.2.1. Les théories de Azjen sur les modifications comportementales
a) Théorie de l’action raisonnée (TAR), par Fishbein & Ajzen (1975)
b) Théorie du comportement planifié (TCP), par Ajzen (1991)
5.2.2. Le modèle intégrateur de Godin (2002)
5.2.3. Les limites des modèles actuels
5.3. Agir sur sa santé : pouvoir d’agir et empowerment ?
5.3.1. Prévention et autosoins (Mailhot, Cossette, & Alderson, 2013)
a) Attributs
b) Antécédents
c) Conséquences
5.3.2. Le refus de poursuivre ou réaliser une tâche qui affecterait leur santé
6. Conclusion du chapitre 4
PARTIE 2 : APPORTS EMPIRIQUES SUR LA SANTE ET LE TRAVAIL DES AIDES A DOMICILE DANS L’EXERCICE DU CARE
CHAPITRE 5 : PRESENTATION DE LA PHASE EMPIRIQUE
1. Rappel de la problématique 
2. Hypothèses 
2.1. Hypothèse générale
2.2. Hypothèses opérationnelles
2.2.1. Une souffrance majorée des contraintes temporelles et des relations (H1)
2.2.2. Des caractéristiques spécifiques pour chaque fonction du métier (H2)
2.2.3. Les effets de l’éthique du care sur la pratique et les comportements préventifs (H3)
2.2.4. Des stratégies d’ajustement indicatrices du stress au travail (H4)
2.2.5. Liens entre qualification, forme de l’apprentissage et le rapport au travail (H5)
3. Méthodologie 
4. Introduction des résultats : caractérisation globale du corpus qualitatif
4.1. Grandes lignes de l’analyse de contenu thématique
4.2. L’analyse lexicographique globale du discours
4.3. Cinq classes explicatives du discours
4.3.1. Souffrance psychique au travail
4.3.2. Affection corporelle de la santé
4.3.3. Conditions de travail et rapport au temps dans la vie professionnelle et personnelle
4.3.4. Métier, formation et activités
4.3.5. Relations institutionnelles et (non) communication
4.4. Profils les plus représentatifs du discours classé
4.5. Sujets abordés dans les thématiques
4.6. Une place au discours non verbal
5. Conclusion du chapitre 5 
CHAPITRE 6 : ANALYSE ET INTERPRETATION DES RESULTATS 
1. Le temps et les relations sont facteurs de stress
1.1. La pression temporelle
1.1.1. Le planning et les conditions de travail
1.1.2. Le temps professionnel ménagé et le temps personnel dévoré
1.2. Les problématiques humaines et sociales
1.2.1. Les personnes aidées
1.2.2. L’environnement du domicile
1.2.3. Organisation, collègue et hiérarchie
1.2.4. Le manque de reconnaissance
1.2.5. L’insuffisance de soutien social et la nébuleuse de « réunions »
1.3. Les contraintes interactionnelles
1.3.1. Le rapport à l’aidé vulnérable
1.3.2. La pression des familles
1.3.3. L’absence des collègues
1.3.4. La relation ambivalente à la hiérarchie
1.4. Validation de H1 : « auto-boulot-auto-boulot-dodo »
2. Les spécificités catégorielles 
2.1. Les sources de difficultés
2.2. Le manque de reconnaissance différemment vécu
2.2.1. Les agents à domicile intègrent les représentations « réductrices »
2.2.2. Les employés à domicile revendiquent l’apport de la qualification
2.2.3. Les auxiliaires de vie : entre aide à domicile et aide-soignant
2.3. L’absence d’expression de l’agent à domicile
2.3.1. Le travail à faire et les manques relationnels avec l’équipe de travail
2.3.2. Une souffrance non-dite
2.3.3. Le silence des Agents : le mutisme d’ANASTASIA
2.3.4. Les révélations des silences
2.3.5. Consignes de substitution et libération de la parole
2.4. L’insatisfaction des employés à domicile
2.4.1. La santé du corps
2.4.2. Le poids de la relation à la personne aidée, sa famille et le deuil
2.4.3. Le manque du responsable
2.4.4. Qualifiés mais pas reconnus
2.5. La pénibilité psychique des Auxiliaires de vie
2.5.1. Le stress au travail
2.5.2. La pression du temps et la charge de travail
2.5.3. L’accompagnement de la dépendance et le sens du métier
2.5.4. L’importante communication dans le travail .
2.6. Validation de H2 et H5 : spécificités catégorielles et de qualification
3. Aide à domicile, rapports au care et à leur santé 
3.1. Caractéristiques et conséquences sur la santé de ces métiers de care
3.1.1. Les vocables de l’accompagnement
a) Personnes aidées
b) Les missions de care
c) Le temps de travail manuel et la pause relationnelle
3.1.2. Les caractéristiques du care dans l’aide à domicile
a) La relation privilégiée
b) Des compétences nécessaires
3.2. Effet de la perception du public sur le travail et le rapport à la santé
3.2.1. L’empathie pour les faibles
3.2.2. La colère contre les « emplois-confort »
3.2.3. Le poids des responsabilités
3.3. Le rapport à la santé des pourvoyeurs de care
3.3.1. Distancié et utilitariste chez l’agent à domicile
3.3.2. La prévention identifiée mais peu appliquée chez l’employé à domicile
3.3.3. Une utopie de la prévention de la santé chez l’auxiliaire de vie
3.3.4. Evaluation de la santé perçue
3.4. Validation de H3 : la perception du care influe le rapport à sa propre santé
4. La santé au travail : prévention et stratégies d’ajustement 
4.1. « Gestes et postures » : un idéal de prévention de la santé
4.2. Stratégies de coping des aides à domicile
4.2.1. Soutien social informationnel et émotionnel – professionnel
a) Le responsable hiérarchique
b) Les collègues
4.2.2. Evitement et effacement
a) Taire et/ou minimiser la difficulté
b) Fuir mentalement la situation
c) Désir d’oubli et pensée magique
d) Cacher… pour se montrer fort – compétent
e) Un devoir professionnel de se contenir
4.2.3. La rationalisation
4.2.4. Rappeler le cadre autorisé des interventions
4.2.5. Réfléchir sur sa pratique pour donner du sens
4.2.6. La résignation
4.3. Validation H3/H4 : la perception du care influence la prévention de la santé au travail
5. Conclusion du chapitre 6 
CHAPITRE 7 : DISCUSSION ET PROPOSITIONS 
1. L’ambivalence du travail de care sur la santé des pourvoyeurs 
1.1. Le travail de care est-il mauvais pour la santé ?
1.2. Comment concilier la réalisation du care et la prévention de la santé des aides à domicile ?
1.3. Quelle place donner au self-care dans la prévention de la santé des aides à domicile ?
1.4. Ebauche de modèle intégratif du self-care en éducation préventive de la santé au travail
2. Propositions de mesures organisationnelles 
2.1. Le rôle de l’Organisation dans la prévention de la santé
2.1.1. Des propositions à adapter aux spécificités des emplois
2.1.2. Agir pour développer les ressources sociales au sein des équipes professionnelles
a) Formaliser des équipes visibles
b) Ouvrir et structurer des espaces et des temps d’échanges réels
c) Aménager le temps de travail afin de permettre la conciliation des sphères de vie
2.1.3. Responsabilisation de l’employeur et du manager de proximité
2.1.4. Evaluation des pratiques innovantes du secteur
2.1.5. Propositions de prévention adaptées aux problématiques catégorielles
2.2. Contribuer au développement d’une capacité de self-caring
2.3. Synthèse des propositions organisationnelles préventives de la santé des aides à domicile
2.3.1. Illustrations générales pour managers
2.3.2. Exemples de propositions concrètes : boîte à outils préventifs du manager
a) La prévention du corps
b) La sécurisation morale et affective
c) La création et le renforcement des équipes de travail
3. Conclusion du chapitre 7 
CONCLUSION GENERALE 
BIBLIOGRAPHIE

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