LA RADIOTHERAPIE INTERNE VECTORISEE – PSMA

Le principe

Malgré les progrès thérapeutiques évoqués précédemment, le CPRC n’est sensible que de façon transitoire au traitement actuel et reste un défi thérapeutique. Discipline de la médecine nucléaire thérapeutique, la radiothérapie interne vectorisée (RIV) se compose du radio-isotope et de la molécule vectrice qui contribue à la sélectivité tumorale : les vecteurs utilisés en imagerie peuvent être utilisés couplés à des radionucléides à visée thérapeutique, émetteurs β-, α et d’électrons Auger. Elle a l’avantage d’avoir une action sur les cellules voisines ainsi que de bénéficier du radiation-induced by stander effect (RIBE) (44). Son efficacité est basée sur l’action du rayonnement émis lors de la croissance du radioélément. Selon le type de rayonnement émis, les effets sont différents allant d’effets ionisants, à la dénaturation de l’ADN, ou protéiniques…Le traitement de l’hyperthyroïdie ou du cancer de la thyroïde par l’iode-131 peut être considéré comme la première RIV. D’autres thérapies utilisent des éléments radioactifs couplés à des molécules. C’est le cas de la molécule méta-iodobenzylguanidine (MIBG) marquée à l’iode 131 pour les neuroblastomes ou les tumeurs neuroendocrines notamment digestives. Plus récemment, le [ 177Lu]Lu-DOTA-TATE ou[ 177Lu]Lu-oxotrodotreotide (LUTATHERA®) dans le traitement des tumeurs neuroendocrines. De nouvelles approches dans le traitement du CPRCm mettent un jeu l’antigène du PSMA. Le ciblage de la partie catalytique du PSMA constitue un axe de recherche très actif notamment en médecine nucléaire avec le développement de radiotraceurs fluorés ou galliés, et en thérapeutique avec le développement de radiothérapie interne vectorisée marquée avec du [ 177Lu]Lu, de l’[90Y]Y, [ 131I]I ou avec du [ 225Ac]Ac. 

Les radioéléments utilisés en thérapie

Les émetteurs de particules β- sont les radionucléides les plus employés en RIV : en France, on utilise de façon courante l’[ 131I]I, l’[ 90Y]Y et le [ 177Lu]Lu. Les émetteurs de particules β- avec leur transfert d’énergie linéique (TEL) faible provoquent des lésions dispersées qui sont plus facilement réparables par les cellules que celles induites par les rayons α et les électrons Auger. Ces derniers présentent des TEL et une cytotoxicité associée beaucoup plus élevée. De plus, les rayonnements β- ont un parcours plus long, ce qui est à la fois un avantage et un inconvénient puisqu’ils induisent de ce fait une certaine toxicité au niveau de la moelle osseuse. En effet, les applications médicales des particules β- , des électrons Auger et dans une autre mesure les particules α sont limitées par les caractéristiques radiophysiques des radionucléides disponibles (45). Cependant, le développement des RIV basées sur des radioéléments émetteurs de particules αest prometteur. Les particules α possèdent une action plus intense et localisée que les radioéléments émetteurs de particules β- grâce à un fort TEL. Cette caractéristique rend ce type de RIV d’autant plus interéssante dans le traitement des cancers métastatiques et notamment de métastases osseuses où l’atteinte de la moelle osseuse est réduite. 

L’iode-131

L’iode 131 est un élément radioactif dont la période est très courte (8.02 jours). Il émet des particules β- dont les plus fréquentes, 90% des désintégrations, ont une énergie maximale de 606 keV. Ces désintégrations sont accompagnées de l’émission de rayonnement gamma, dont la principale est celle de gamma de 364.89 keV dans 81% des cas. Ces propriétés le rendent donc intéressant d’un point de vue thérapeutique et diagnostique. L’iode-131 présente un grand intérêt pour l’exploration fonctionnelle de la thyroïde en (37) : – Indications pré-thérapeutique chez l’adulte pour étudier la cinétique de l’iode – Indication diagnostique chez l’adulte : après thyroïdectomie du fait d’une pathologie thyroïdienne maligne, permettant la recherche des reliquats de tissu thyroïdien et des métastases. – Indications thérapeutiques chez l’adulte et l’enfant : dans l’hyperthyroïdie : maladie de Basedow ou nodules autonomes et dans le carcinome thyroïdien vésiculaire et papillaire Le traitement par l’iodure de sodium est fréquemment associé à une intervention chirurgicale et à un traitement par les anti-thyroïdiens de synthèse. L’l’131I-Iobenguane dans le traitement des tissus tumoraux fixant l’iobenguane (le phéochromocytome, le neuroblastome, la tumeur carcinoïde et le cancer médullaire de la thyroïde). Pour un usage diagnostique, il peut être couplé à du norcholestérol (NORCHOL®) dans l’exploration du tissu hyperfonctionnel surrénalien chez l’enfant.

L’Yttrium-90

L’yttrium-90 se désintègre avec l’émission de particules βet une énergie maximale de désintégration de 2.28 MeV et une période radioactive de 64 heures (2,7 jours). L’yttrium-90 a l’AMM dans plusieurs indications : – Le traitement des hépato-carcinomes couplé à des microbilles de verre (THERASPHERE®) ou résines (SIR-Sphère®) dans laradioembolisation hépatique. – Le traitement des lymphomes non hodgkiniens (LNH) à cellules B CD20+, de type folliculaire couplé à un anticorps anti-CD20 (Ibritumomabtiuxétan, ZEVALIN®). 

Le Lutétium-177

Le lutetium-177 est un lanthanide dont le radiomarquage de diverses molécules est rendu possible par une chimie de chélation, via des chélateurs bi-fonctionnels. Il présente l’avantage d’avoir une longue demi-vie étant de 6,647 jours (52,53). Son énergie maximale de désintégration est de 0,498 MeV(46). Le [177Lu]Lu-oxodotréotide (LUTATHERA®)a une Autorisation de Mise sur le Marché dans le traitement des tumeurs neuroendocrines gastro-entéro-pancréatiques sur-exprimant des récepteurs à la somatostatine, chez l’adulte dont la maladie est en progression et inopérable.